Badanie naltreksonu w patologicznym hazardzie

Patologiczny hazard (PG) jest poważnym problemem zdrowia publicznego, który może spowodować znaczne zniszczenia dla osób nim dotkniętych i ich rodzin. Osoby dotknięte chorobą mogą doświadczyć bezrobocia, znacznych długów, problemów małżeńskich, dysfunkcji rodziny, problemów prawnych, uwięzienia i problemów ze zdrowiem psychicznym, w tym samobójstw. Szacunki rozpowszechnienia są różne, ale większość szacunków podaje je na poziomie od 1% do 2%, przy rocznych kosztach przekraczających 5 miliardów dolarów w samych Stanach Zjednoczonych. Tak więc PG jest kosztowna nie tylko dla osób dotkniętych chorobą i ich rodzin, ale także dla całego społeczeństwa.

Obecne leczenie, jak zwykle w przypadku PG, ogranicza się do różnego rodzaju poradnictwa, psychoterapii (np. terapia poznawczo-behawioralna) oraz grupy samopomocy, takie jak Anonimowi Hazardziści. Jednak takie sposoby leczenia nie okazały się szczególnie skuteczne. Wysokie wskaźniki lub nawroty są powszechne, a utrata leczenia jest często problemem.

Obecnie żaden lek nie jest zatwierdzony przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków do leczenia PG. Badania nad leczeniem farmakologicznym są wciąż w powijakach, ale są obiecujące. Przeprowadzono kilka randomizowanych badań klinicznych kontrolowanych placebo, ale wyniki były ograniczone przez małe rozmiary próbek, krótki czas trwania, wykluczenie osób ze współwystępującymi zaburzeniami oraz heterogeniczność miar odpowiedzi na leczenie i kryteriów diagnostycznych zastosowanych do włączenia.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) wykazały mieszane wyniki w PG. Niektóre badania sugerowały przewagę aktywnego leku nad placebo, podczas gdy inne badania tego nie wykazały. Stabilizatory nastroju nie były szeroko badane, ale niektóre doniesienia sugerują, że niektórzy pacjenci, na przykład ci ze współistniejącymi zaburzeniami dwubiegunowymi, mogą odnieść korzyści z tego typu leków. Próbowano również atypowych leków przeciwpsychotycznych z ograniczonym powodzeniem i mogą one być bardziej odpowiednie dla pacjentów ze współwystępującymi zaburzeniami psychotycznymi.

Antagoniści opioidów, tacy jak naltrekson i nalmefen, prawdopodobnie poprzez modulację mezolimbicznego układu dopaminowego, wykazali wstępną skuteczność wyższą niż placebo w leczeniu PG. Podobnie jak w przypadku zaburzeń związanych z używaniem substancji (SUD), zasugerowano, że antagoniści opioidów mogą wykazywać korzyści terapeutyczne, pomagając zmniejszyć apetyt lub głód występujący w symptomatologii uzależnienia.

Z neurochemicznego punktu widzenia działanie farmakologiczne antagonistów opioidów polega na blokowaniu działania endogennych endorfin na receptory opioidowe mu i może hamować uwalnianie dopaminy w jądrze półleżącym. Ogólnie uważa się, że układ mu-opioidowy jest zaangażowany w pośredniczenie w zachowaniach hedonicznych, nagradzających i wzmacniających. Szlaki mu-opioidowe i mezolimbiczne są zaangażowane w PG. Na przykład wykazano, że problemowi hazardziści mają podwyższony poziom endogennej opioidowej β-endorfiny podczas uprawiania hazardu (Shinohara i in. 1999).

Naltrekson, czysty antagonista opioidów, jest lekiem zatwierdzonym przez FDA z dwoma oznakowanymi wskazaniami. Po pierwsze na blokadę działania egzogennie podawanych opioidów. A po drugie, w leczeniu uzależnienia od alkoholu. Jednak na etykiecie jest jasne, że nie wykazano, aby zapewniał jakąkolwiek korzyść terapeutyczną, z wyjątkiem części odpowiedniego planu leczenia uzależnienia. Naltrekson był badany w PG częściowo ze względu na jego proponowaną zdolność do modulowania mezolimbicznego szlaku dopaminy. We wstępnych badaniach wykazano skuteczność wyższą niż placebo. Podobnie jak w przypadku badań klinicznych uzależnienia od alkoholu, wydaje się, że naltrekson jest ukierunkowany na głód i stany popędu. W rzeczywistości naltrekson okazał się szczególnie skuteczny u osób z silniejszym pragnieniem uprawiania hazardu na początku leczenia.

Opisano podwójnie ślepe, kontrolowane placebo dwunastotygodniowe badanie naltreksonu u 83 osób (z których 45 wykorzystano do analizy) (Kim i wsp. 2001). Dawki rozpoczęto od 25 mg/dobę i miareczkowano do maksymalnej dawki 250 mg/dobę, ze średnią dawką końcową 187,50 mg/dobę (SD=96,45). Naltrekson był lepszy od placebo i wiązał się ze statystycznie istotną poprawą w różnych pomiarach nasilenia hazardu, zarówno zgłaszanych przez samych siebie, jak i podawanych przez klinicystów. Analiza post hoc wykazała, że ​​naltrekson był bardziej skuteczny u graczy, którzy zgłaszali silniejsze popędy.

Niedawno zgłoszono osiemnastotygodniowe, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie naltreksonu na PG (Grant i wsp. 2008). Po tygodniowym wprowadzeniu placebo z pojedynczą ślepą próbą, siedemdziesięciu siedmiu pacjentów z PG zostało losowo przydzielonych do dziennych dawek 50 mg, 100 mg lub 150 mg naltreksonu. W przeciwieństwie do poprzedniego, krótszego badania z naltreksonem, ta grupa obejmowała osoby z szeregiem współwystępujących zaburzeń. Wyniki nie różniły się istotnie między trzema dawkami. Trzy aktywne ramiona badania połączono i porównano z placebo. Analizy wykazały, że naltrekson był skuteczniejszy niż placebo w zmniejszaniu nasilenia PG, skłonności do hazardu, zachowań hazardowych i funkcjonowania psychicznego.

Chlorowodorek nalmefenu jest podobnie działającym antagonistą opioidowym. W przeciwieństwie do naltreksonu, nalmefen nie wiąże się z możliwym uszkodzeniem wątroby. Szesnastotygodniowe, wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie z różnymi dawkami przeprowadzono w 15 ośrodkach leczenia ambulatoryjnego w USA, w tym w Yale (Grant i wsp. 2006). Dwustu siedmiu mężczyzn i kobiet zostało losowo przydzielonych do grup otrzymujących 25 mg, 50 mg, 100 mg dziennie lub równoważne placebo. Wszystkie trzy aktywne grupy rozpoczęto od tygodniowego kursu 25 mg dziennie. Badanie to nie obejmowało osób ze współwystępującymi zaburzeniami. Osoby przypisane do aktywnych ramion wykazały statystycznie istotne zmniejszenie nasilenia hazardu. Dawki 50 mg i 100 mg powodowały nie do zniesienia skutki uboczne. Wydaje się, że najskuteczniejsza była niższa dawka 25 mg. W rzeczywistości dawka 25 mg była wyjątkowa pod względem wykazania wyższości nad placebo w oparciu o ogólną odpowiedź na leczenie mierzoną według skali poprawy ogólnego wrażenia klinicznego (CGI).

Opierając się na wcześniejszych zachęcających wynikach zarówno w Yale, jak i poza nim, niniejsze badanie będzie miało na celu powtórzenie i rozszerzenie wyników badań dotyczących bezpieczeństwa, tolerancji i skuteczności antagonistów opioidów w leczeniu PG. Ponadto badanie to dostarczy bardzo potrzebnych informacji dotyczących farmakoterapii w połączeniu ze zwykłym leczeniem PG.