Endotrol-tracheální trubice asistovaná endotracheální intubace během videolaryngoskopie

Odhaduje se, že ve Spojených státech se endotracheální intubace provádí u přibližně 8 milionů pacientů ročně. Z těchto endotracheálních intubací je přibližně 80 % prováděno přímou laryngoskopií s transorálním umístěním endotracheální rourky (ET) do trachey. V literatuře existuje poměrně jednotná zpráva o incidenci neúspěšné intubace; vyskytuje se přibližně u 0,05 % nebo 1:2230 chirurgických pacientek a přibližně u 0,13 % až 0,35 % nebo 1:750 až 1:280 u porodnických pacientek.1,2 Incidence nepředpokládané obtížné intubace se odhaduje na vyšší 3 %. Jedním z faktorů, který přispívá k obtížné intubaci, je špatná vizualizace dýchacích cest. Videolaryngoskopy jsou relativně novou edicí armamentária přístrojů pro dýchací cesty, které má manažer dýchacích cest k dispozici. Přestože jsou tyto nástroje dražší než tradiční přímé laryngoskopy, nabízejí několik výhod, které mohou ospravedlnit jejich náklady. Ačkoli někteří lékaři mohou zastávat rutinní používání videolaryngoskopie, většina poskytovatelů si ji vyhrazuje pro předpokládané obtížné situace nebo jako „plán B“ po neúspěšné intubaci přímou laryngoskopií (DL). Ve srovnání s přímou laryngoskopií má technika video intubace několik výhod. Ukázalo se, že videolaryngoskopy poskytují lepší pohledy než tradiční laryngoskopie, stejně jako při obtížných intubacích.3-5 Videointubační techniky, které umožňují sledování tracheální intubace, prokazatelně zlepšují bezpečnost postupu a zvyšují úspěšnost intubace. GlideScope se skládá z digitální kamery zvané videoobušek, která se vejde do plastové čepele laryngoskopu a bočního zdroje světla, aby poskytl video obraz struktur dýchacích cest na obrazovce, kterou lze pohodlně umístit přímo před anesteziologa. . Pevný stylet GlideRite se přizpůsobí zaúhlení čepele GlideScope, což eliminuje potřebu ručního tvarování styletu, aby se vešel do dýchacích cest, a zlepšuje manévrovatelnost při umístění endotracheální trubice.

Je třeba poznamenat, že bylo publikováno několik zpráv popisujících poranění horních cest dýchacích (přední tonzilární pilíř, měkké patro) během intubace videolaryngoskopy. Nedávno několik zpráv o použití endoflexní trubice (která je podobná endotrolové trubici) ukázalo, že existuje značná užitečnost v normální přímé laryngoskopii a videolaryngoskopii (pomocí kluzáku). Účelem této studie je porovnat bezpečnost a účinnost Endotrol Tube (Covidien, Colorado, USA) ve srovnání s konvenční endotracheální trubicí ve spojení se styletem GlideRite během videolaryngoskopické endotracheální intubace.

NÁSTROJE:

McGrath Video Laryngoscope (MVL) – video systém pro tracheální intubaci, který využívá videokameru zabudovanou do „kamery“. Výsledný video obraz se zobrazí na malém barevném displeji z tekutých krystalů (LCD) připojeném k horní části rukojeti zařízení, který lze upravit tak, aby bylo dosaženo nejlepšího zobrazení. Jednotka je napájena jednou snadno vyměnitelnou AA baterií a má jediné elektronické ovládání: vypínač umístěný na horní straně jednotky. Zařízení je k dispozici s nastavitelnou zakřivenou čepelí MAC (velikost 3 až 5). Zařízení je také vybaveno sterilním průhledným pouzdrem čepele na jedno použití, které zabraňuje křížové infekci.

GlideScope Video Laryngoscope (GVL) – GlideScope byl komerčně představen v roce 2001. Jednodílná rukojeť a čepel jsou vyrobeny z lékařského plastu. Má vertikální profil 14,5 mm, střední ohyb čepele 50-60 stupňů a videokameru se světelnou diodou umístěnou směrem k distálnímu konci čepele. Obraz zachycený kamerou je přenášen připojeným kabelem na barevný displej z tekutých krystalů (LCD). Topné těleso zakrývá čočku kamery a zajišťuje účinnou ochranu proti zamlžování po zapnutí zařízení po dobu 15-30 sekund. Čepele lze sterilizovat a znovu použít a jsou k dispozici ve 3 velikostech: velké (pro dospělé), střední (pediatrické) a malé (novorozenecké). Protože se obraz přenáší na LCD displej, anesteziologové jsou schopni zobrazit klíčové anatomické orientační body v co nejkratším čase, což usnadňuje navigaci. Také v případech vyžadujících vnější manipulaci s hrtanem může asistent vidět účinek manévru na monitoru současně s anesteziologem pro rychlejší a efektivnější intubaci. Endotrol Tracheal Tube (ETT) (Covidien, Colorado, USA) – Sterilní, jednolumenová, jednorázová ET s vestavěným ohýbacím mechanismem se standardním 15 mm konektorem. Trubice poskytuje směrové ovládání špičky pomocí operátorem aktivované prstencové smyčky a obsahuje samotěsnící ventil s připojeným pilotním balónkem. ETT je speciálně navrženo pro použití v případech, kdy lze obtížnou intubaci usnadnit směrovým ovládáním hrotu. Vzhledem ke konstrukci Hi-Lo manžety je ETT přijatelná pro orální/nazální intubaci trachey za účelem anestezie a v případech, kdy se očekává, že doba intubace bude delší než 24 hodin nebo je nepředvídatelná. Speciálním způsobem držení ETT je přiložení palce pravé ruky ke konci 15mm konektoru a ukazováčku do kroužkové smyčky. Zatažením za kroužkovou smyčku se hrot otočí dopředu směrem k průdušnicovému otvoru.

METODOLOGIE:

A. Obecný design studie- Studie bude zahrnovat celkem 60 pacientů. Pacienti budou randomizováni do 2 skupin a 2 podskupin v každé skupině pomocí počítačem generovaného randomizačního plánu.

Pacienti ve skupině A (N= 30) budou intubováni pomocí MVL a pacienti ve skupině B (N= 30) budou intubováni pomocí GVL. Pacienti v každé skupině budou rozděleni do 2 podskupin.

Skupina A (N= 30) - Podskupina A1 (N=15) - Pacienti budou intubováni pomocí tracheální trubice Endotrol bez styletu (Covidien, Colorado, USA). Podskupina A2 (N= 15) – Pacienti budou intubováni pomocí styletované endotracheální trubice Gliderite (Teleflex Medical, Hudson RCI/Sheridan/HBT). Skupina B (N= 30) - Podskupina B1 (N=15) - Pacienti budou intubováni pomocí tracheální trubice Endotrol bez styletu (Covidien, Colorado, USA).

. Podskupina B2 (N= 15) – Pacienti budou intubováni pomocí styletované endotracheální trubice Gliderite (Teleflex Medical, Hudson RCI/Sheridan/HBT). Na operačním sále budou aplikována standardní monitorovací zařízení včetně pulzního oxymetru, minimálně 3 svodů, EKG a manžety na měření krevního tlaku; ten druhý může být invazivní nebo neinvazivní v závislosti na povaze operace. Budou provedena základní měření TK, pulzu, saturace kyslíkem a CO2. Před podáním jakékoli sedace nebo anestezie bude zaznamenán čas. Vitální funkce budou zaznamenávány každou minutu od začátku navození anestezie do pěti minut po intubaci pacienta a poté v pětiminutových intervalech po dobu patnácti minut. Celková anestezie bude vyvolána bolusovým podáním propofolu (2 mg/kg) a fentanylu (1 mcg/kg) a bude udržována inhalační látkou. Rokuronium (0,6 mg/kg) bude podáváno k zajištění svalové relaxace a směs sevofluranu nebo isofluranu a oxidu dusného bude použita k udržení anestezie, jakmile bude potvrzena schopnost maskovat ventilaci. Plíce budou mechanicky ventilovány systémem s polouzavřeným kruhem, aby se udržela hodnota CO2 na konci výdechu blízko 35 mmHg. Plíce pacientů budou ventilovány pomocí anestetické masky se 100% kyslíkem, dokud se pacient zcela neuvolní. Všichni zkoušející budou vyškoleni na základě doporučení výrobce a každý rezident provede alespoň 3 intubace s McGrath laryngoskopem a 3 intubace s Cobalt GlideScope (celkem 6 intubací) před zařazením pacientů do studie. Rezidenti CA-2 a CA-3 budou provádět intubaci. Vnější tlak na krk může být aplikován asistentem ve snaze zlepšit expozici hrtanu. Snadnost intubace se zaznamená jako počet pokusů (měřeno buď jako opětovné zavedení čepele nebo endotracheální trubice) a zaznamená se doba intubace (doba, kdy čepel laryngoskopu vstoupí do úst do 1. kapnografického dechu). Pokud byly potřeba více než 2 pokusy, lze provést třetí pokus se zařízením používaným v druhé skupině. Pokud bude i nadále neúspěšné, provede se přímá laryngoskopie/flexibilní fibreoptická laryngoskopie k intubaci trachey a případ bude považován za neúspěšný. Zaznamená se také subjektivní úroveň obtížnosti (od 0 = extrémně snadná do 5 = extrémně obtížná) při provádění intubace. V případě selhání intubace bude použita alternativní technika. 1. Pokud používáte tracheální trubici Endotrol, použijte stylet Glideride, pokud se tracheální trubice Endotrol nemůže dostat k provazcům. 2. Použití běžného styletu místo Glideridu, zvláště u McGratha, pokud Glideride není schopen pomoci s intubací v případě, že je intubace obtížná některým z předchozích zařízení a aplikace obtížného protokolu dýchacích cest. B. Měření- Zaznamenáme morfometrické charakteristiky všech pacientů. Kvalita dýchacích cest bude hodnocena pomocí Mallampatiho a Wilsonova skórovacího systému, thyromentálního skórovacího systému Patila, vzdálenosti meziřezákové mezery, pohyblivosti krku a stenomentální vzdálenosti.

Anesteziolog navíc poskytne osobní, subjektivní názor na možnou obtížnou intubaci. Intubace: Změříme čas a počet pokusů potřebných pro úspěšnou endotracheální intubaci v každé skupině. Pokus je definován jako pokus o umístění ET přes glotický otvor a do průdušnice. Vyjmutí/znovu vložení laryngoskopu nebo výměna laryngoskopisty bude představovat nový pokus. Zaznamenává se i subjektivní úroveň obtížnosti (0-5) při provádění intubace. Jakmile bude potvrzena optimální poloha, nebude se poloha ET dále měnit. Stupeň podráždění: Po intubaci v obou skupinách bude zkontrolován vzhled orofaryngu, hltanu, epiglottis a arytenoidů. Bude zaznamenána přítomnost oděrek, krvácení, zarudnutí, perforace nebo jiných známek poranění tkáně nebo zubu.

PŘEDMĚTY:

Subjekty budou dospělí kandidáti na chirurgii ve věku 18-80 let, ASA I-III, kteří se chystají k plánované operaci, která vyžaduje celkovou anestezii. Pacienti budou vybráni, pokud se zjistí, že je nutná endotracheální intubace. Pacienti budou vyloučeni, pokud budou považováni za tak obtížné (tj. Mallampatti IV, < 2 FB nebo 4 cm otevření úst), že by měla být provedena bdělá fibrooptická intubace. Pacienti s ASA IV a V budou rovněž vyloučeni.

METODY NÁBORU / INFORMOVANÝ SOUHLAS:

Ošetřující lékaři povedou rozhovory se všemi potenciálními subjekty, aby určili, zda jsou subjekty vhodné pro studii. Ke studiu budou zapsány anglicky i španělsky mluvící předměty. Písemný souhlas obdrží rezident anesteziologie nebo výzkumný asistent.

POSTUPY PRO ZACHOVÁNÍ DŮVĚRNOSTI:

Všechny informace zaznamenané v anestetických záznamech budou přísně důvěrné a všechny údaje budou uchovávány v deníku dat uzamčeném v kanceláři hlavního zkoušejícího. Pacienty budeme evidovat pouze podle kódového čísla studie.

ANALÝZA DAT:

Data budou porovnána pomocí dvoustranných párových t-testů, opakovaných měření ANOVA nebo Fisher Exact testu, podle potřeby. Výsledky budou prezentovány jako průměr ± SD. P < 0,05 bude považováno za statisticky významné.