Intubação endotraqueal assistida por tubo endotrol-traqueal durante videolaringoscopia

Estima-se que a intubação endotraqueal seja realizada em cerca de 8 milhões de pacientes por ano nos Estados Unidos. Dessas intubações endotraqueais, aproximadamente 80% são realizadas por laringoscopia direta com colocação transoral do tubo endotraqueal (TE) na traqueia. Há relatos bastante uniformes da incidência de falha na intubação na literatura; ocorre em aproximadamente 0,05% ou 1:2230 das pacientes cirúrgicas e em aproximadamente 0,13% a 0,35%, ou 1:750 a 1:280, das pacientes obstétricas.1,2 A incidência de intubação difícil insuspeita é estimada em 3%. Um fator que contribui para a intubação difícil é a má visualização das vias aéreas. Os videolaringoscópios são uma edição relativamente nova do arsenal de dispositivos de vias aéreas disponíveis para o gerente de vias aéreas. Embora esses instrumentos sejam mais caros que os laringoscópios diretos tradicionais, eles oferecem várias vantagens que podem justificar seu custo. Embora alguns médicos possam defender o uso rotineiro da videolaringoscopia, a maioria dos provedores a reserva para situações difíceis antecipadas ou como "plano B" após falha na intubação por laringoscopia direta (DL). Existem várias vantagens de uma técnica de intubação por vídeo em comparação com a laringoscopia direta. Os videolaringoscópios demonstraram fornecer visualizações superiores à laringoscopia tradicional, bem como em intubações difíceis.3-5 As técnicas de intubação por vídeo, ao permitir o monitoramento da intubação traqueal, demonstraram melhorar a segurança do procedimento e aumentar o sucesso da intubação. O GlideScope consiste em uma câmera digital, chamada bastão de vídeo, que se encaixa em uma lâmina de laringoscópio de plástico e uma fonte de luz na lateral para fornecer uma imagem de vídeo das estruturas das vias aéreas em uma tela, que pode ser convenientemente localizada diretamente na frente do anestesiologista . O estilete rígido GlideRite está em conformidade com a angulação da lâmina GlideScope, o que elimina a necessidade de moldar manualmente o estilete para caber na via aérea e melhora a capacidade de manobra na colocação do tubo endotraqueal.

Deve-se notar que vários relatos foram publicados descrevendo trauma da via aérea superior (pilar tonsilar anterior, palato mole) durante a intubação com videolaringoscópios. Recentemente, vários relatos usando o tubo endoflex (que é semelhante ao tubo endotrol) mostraram que há uma utilidade considerável também na laringoscopia direta normal e na videolaringoscopia (usando glidescópio). O objetivo deste estudo é comparar a segurança e a eficácia do tubo Endotrol (Covidien, Colorado, EUA) em comparação com o tubo endotraqueal convencional em conjunto com o estilete GlideRite durante a intubação endotraqueal assistida por videolaringoscopia.

INSTRUMENTOS:

McGrath Video Laringoscópio (MVL) - Um sistema baseado em vídeo para intubação traqueal que utiliza uma câmera de vídeo embutida em um "camera stick". A imagem de vídeo resultante é exibida em uma pequena tela colorida de cristal líquido (LCD) anexada à parte superior da alça do dispositivo, que pode ser ajustada para obter a melhor visualização. A unidade é alimentada por uma única bateria AA facilmente substituível e possui um único controle eletrônico: um botão liga/desliga localizado na parte superior da unidade. O dispositivo está disponível com uma lâmina MAC curva ajustável (tamanhos 3 a 5). Além disso, o dispositivo possui uma bainha de lâmina transparente descartável e estéril que evita infecções cruzadas.

GlideScope Video Laringoscópio (GVL) - O GlideScope foi introduzido comercialmente em 2001. O cabo e a lâmina de 1 peça são feitos de plástico de qualidade médica. Possui um perfil vertical de 14,5 mm, uma curvatura da lâmina intermediária de 50-60 graus e uma câmera de vídeo com um diodo emissor de luz alojado na extremidade distal da lâmina. A imagem capturada pela câmera é transferida pelo cabo conectado a um display colorido de cristal líquido (LCD). Um elemento de aquecimento cobre a lente da câmera e garante antiembaçamento eficaz após o dispositivo ter sido ligado por 15 a 30 segundos. As lâminas podem ser esterilizadas e reutilizadas e estão disponíveis em 3 tamanhos: grande (adulto), médio (pediátrico) e pequeno (neonatal). À medida que a imagem é transferida para o visor LCD, os anestesiologistas podem visualizar os principais marcos anatômicos o mais cedo possível, facilitando a navegação. Além disso, em casos que requerem manipulação laríngea externa, o assistente pode ver o efeito da manobra no monitor simultaneamente com o anestesiologista para uma intubação mais rápida e eficiente. Tubo Traqueal Endotrol (ETT) (Covidien, Colorado, EUA) - Um ET estéril, de lúmen único, descartável com um mecanismo de flexão integrado com um conector padrão de 15 mm. O tubo fornece controle direcional da ponta por meio de um anel de anel ativado pelo operador e incorpora uma válvula autovedante com balão piloto conectado. O ETT foi projetado especificamente para uso em casos em que a intubação difícil pode ser auxiliada com o controle direcional da ponta. Devido ao design do manguito Hi-Lo, o ETT é aceitável para intubação oral/nasal da traqueia para anestesia e nos casos em que se espera que a duração da intubação seja superior a 24 horas ou imprevisível. A maneira especial de segurar o ETT é colocar o polegar da mão direita contra a extremidade do conector de 15 mm e o dedo indicador na alça do anel. Puxar a alça do anel faz com que a ponta gire anteriormente em direção à abertura traqueal.

METODOLOGIA:

A. Desenho geral do estudo - O estudo incluirá um total de 60 pacientes. Os pacientes serão randomizados em 2 grupos e 2 subgrupos em cada grupo, por meio de um cronograma de randomização gerado por computador.

Os pacientes do grupo A (N= 30) serão intubados com MVL e os pacientes do grupo B (N= 30) serão intubados com GVL. Os pacientes de cada grupo serão divididos em 2 subgrupos.

Grupo A (N= 30) - Subgrupo A1 (N=15) - Os pacientes serão intubados com Endotrol Tracheal Tube sem estilete (Covidien, Colorado, EUA). Subgrupo A2 (N= 15) - Os pacientes serão intubados com tubo endotraqueal estilete Gliderite (Teleflex Medical, Hudson RCI/ Sheridan/ HBT). Grupo B (N= 30) - Subgrupo B1 (N=15) - Os pacientes serão intubados com Endotrol Tracheal Tube sem estilete (Covidien, Colorado, EUA).

. Subgrupo B2 (N= 15) - Os pacientes serão intubados com tubo endotraqueal estilete Gliderite (Teleflex Medical, Hudson RCI/ Sheridan/ HBT). Na sala de cirurgia, serão aplicados dispositivos de monitoramento padrão, incluindo um oxímetro de pulso, 3 derivações (pelo menos), ECG e manguito de pressão arterial; o último pode ser invasivo ou não invasivo, dependendo da natureza da cirurgia. Serão feitas medidas de linha de base de PA, pulso, saturação de oxigênio e CO2. O tempo será anotado antes que qualquer sedação ou anestesia seja administrada. Os sinais vitais serão registrados a cada minuto a partir do momento em que a indução da anestesia é iniciada até cinco minutos após a intubação do paciente e, a partir daí, em intervalos de cinco minutos por quinze minutos. A anestesia geral será induzida pela administração em bolus de propofol (2mg/kg) e fentanil (1mcg/kg), e mantida com um agente inalatório. Rocurônio (0,6 mg/kg) será administrado para proporcionar relaxamento muscular e uma mistura de sevoflurano ou isoflurano e óxido nitroso será utilizada para manutenção da anestesia, uma vez confirmada a capacidade de ventilação sob máscara. Os pulmões serão ventilados mecanicamente com um sistema de círculo semi-fechado para manter um CO2 expirado próximo a 35 mmHg. Os pulmões dos pacientes serão ventilados através de máscara de anestesia com 100% de oxigênio até que o paciente esteja completamente relaxado. Todos os investigadores serão treinados com base nas recomendações do fabricante e cada residente realizará pelo menos 3 intubações com laringoscópio McGrath e 3 intubações com Cobalt GlideScope (total de 6 intubações) antes de recrutar qualquer paciente para o estudo. Os residentes CA-2 e CA-3 farão as intubações. A pressão externa do pescoço pode ser aplicada por um assistente na tentativa de melhorar a exposição da laringe. A facilidade de intubação será registrada em termos do número de tentativas (medida como a reinserção da lâmina ou do tubo endotraqueal) e o tempo de intubação (tempo em que a lâmina do laringoscópio entra na boca até a primeira respiração do capnógrafo) será registrado. Se forem necessárias mais de 2 tentativas, uma terceira tentativa pode ser feita com o dispositivo usado no outro grupo. Se ainda assim não obtiver sucesso, será realizada a laringoscopia direta/laringoscopia de fibra óptica flexível para intubar a traqueia e o caso será considerado falha. O nível subjetivo de dificuldade (de 0 = Extremamente Fácil a 5 = Extremamente Difícil) na realização da intubação também será registrado. Uma técnica alternativa será usada caso a intubação falhe. 1. Uso do estilete Glideride se estiver usando um tubo traqueal Endotrol, se o tubo traqueal Endotrol não for capaz de alcançar os cordões. 2. Uso de um estilete regular em vez do Glideride, especialmente com McGrath se o Glideride não puder ajudar na intubação 3. Uso de lâmina apropriada Macintosh ou Miller com estilete ou tubo Endotrol se a intubação com videolaringoscópio for difícil 4. Uso de LMA ou dispositivo similar caso a intubação seja difícil com qualquer um dos dispositivos anteriores e aplicação de um protocolo de via aérea difícil. B. Medições- Registraremos as características morfométricas de todos os pacientes. A qualidade da via aérea será avaliada por meio do sistema de pontuação de Mallampati e Wilson, sistema de pontuação tireomentoniana de Patil, distância interincisivo, mobilidade cervical e distância esternomentoniana.

Além disso, o anestesiologista fornecerá uma opinião pessoal e subjetiva sobre uma possível intubação difícil. Intubação: Mediremos o tempo e o número de tentativas necessárias para a intubação endotraqueal bem-sucedida em cada grupo. Uma tentativa é definida como uma tentativa de colocação de um ET através da abertura glótica e na traquéia. A remoção/recolocação do laringoscópio ou a troca do laringoscopista constituirá uma nova tentativa. O nível subjetivo de dificuldade (0-5) na execução da intubação também será registrado. Uma vez confirmada a posição ideal, a posição do ET não será mais alterada. Grau de irritação: Após a intubação em qualquer um dos grupos, será verificada a aparência da orofaringe, faringe, epiglote e aritenóides. A presença de abrasões, sangramento, vermelhidão, perfuração ou outros sinais de tecido ou lesão dentária será registrada.

ASSUNTOS:

Os sujeitos serão candidatos cirúrgicos adultos de 18 a 80 anos, ASA I-III, apresentando-se para cirurgia eletiva que requerem anestesia geral. Os pacientes serão escolhidos se for determinado que a intubação endotraqueal é necessária. Os pacientes serão excluídos se forem considerados tão difíceis (ou seja, Mallampatti IV, < 2 FB ou 4 cm de abertura bucal), que deve ser realizada uma intubação com fibra óptica acordado. Pacientes ASA IV e V também serão excluídos.

MÉTODOS DE RECRUTAMENTO/ CONSENTIMENTO INFORMADO:

Os investigadores médicos entrevistarão todos os indivíduos em potencial para determinar se os indivíduos são adequados para o estudo. Os indivíduos que falam inglês e espanhol serão inscritos no estudo. O consentimento por escrito será obtido por um residente de anestesiologia ou assistente de pesquisa.

PROCEDIMENTOS PARA MANTER A CONFIDENCIALIDADE:

Todas as informações registradas nos registros anestésicos serão mantidas estritamente confidenciais e todos os dados serão mantidos em um livro de registro de dados trancado no escritório do investigador principal. Registraremos os pacientes apenas pelo número do código do estudo.

ANÁLISE DE DADOS:

Os dados serão comparados usando testes t pareados bicaudais, medidas repetidas de ANOVA ou teste Exato de Fisher, conforme apropriado. Os resultados serão apresentados como média ± DP. P < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.