Intubacja dotchawicza wspomagana rurką endotrolową podczas wideolaryngoskopii

Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych intubację dotchawiczą wykonuje się u około 8 milionów pacjentów rocznie. Spośród tych intubacji dotchawiczych około 80% wykonuje się za pomocą laryngoskopii bezpośredniej z przezustnym umieszczeniem rurki dotchawiczej (ET) w tchawicy. W piśmiennictwie dość jednolite są doniesienia o częstości nieudanej intubacji; występuje u około 0,05% lub 1:2230 pacjentek chirurgicznych iu około 0,13% do 0,35% lub 1:750 do 1:280 pacjentek położniczych.1,2 Szacuje się, że częstość występowania nieoczekiwanej trudnej intubacji jest wyższa i wynosi 3%. Jednym z czynników przyczyniających się do trudnej intubacji jest słaba wizualizacja dróg oddechowych. Wideolaryngoskopy to stosunkowo nowa odsłona arsenału urządzeń do udrażniania dróg oddechowych dostępnych dla zarządzającego drogami oddechowymi. Chociaż instrumenty te są droższe niż tradycyjne laryngoskopy bezpośrednie, oferują kilka zalet, które mogą uzasadniać ich koszt. Chociaż niektórzy klinicyści mogą opowiadać się za rutynowym stosowaniem wideolaryngoskopii, większość świadczeniodawców rezerwuje ją na przewidywane trudne sytuacje lub jako „plan B” po nieudanej intubacji za pomocą laryngoskopii bezpośredniej (DL). Technika intubacji wideo ma kilka zalet w porównaniu z laryngoskopią bezpośrednią. Wykazano, że wideolaryngoskopy zapewniają lepszą widoczność niż tradycyjna laryngoskopia, a także podczas trudnych intubacji.3-5 Wykazano, że techniki intubacji wideo, umożliwiające monitorowanie intubacji dotchawiczej, poprawiają bezpieczeństwo procedury i zwiększają powodzenie intubacji. GlideScope składa się z kamery cyfrowej, zwanej pałką wideo, która mieści się w plastikowej łyżce laryngoskopowej i bocznego źródła światła, które zapewnia obraz wideo struktur dróg oddechowych na ekranie, który można wygodnie umieścić bezpośrednio przed anestezjologiem . Sztywny mandryn GlideRite jest zgodny z kątowaniem ostrza GlideScope, co eliminuje potrzebę ręcznego kształtowania mandrynu w celu dopasowania go do dróg oddechowych i poprawia manewrowość podczas umieszczania rurki dotchawiczej.

Należy zauważyć, że opublikowano kilka doniesień opisujących urazy górnych dróg oddechowych (przedni słupek migdałków, podniebienie miękkie) podczas intubacji za pomocą wideolaryngoskopów. Ostatnio kilka doniesień dotyczących stosowania rurki endoflex (która jest podobna do rurki endotrolowej) wykazało, że istnieje również znaczna przydatność w normalnej laryngoskopii bezpośredniej i wideolaryngoskopii (przy użyciu glidescope). Celem tego badania jest porównanie bezpieczeństwa i skuteczności rurki Endotrol (Covidien, Kolorado, USA) w porównaniu z konwencjonalną rurką dotchawiczą w połączeniu z mandrynem GlideRite podczas intubacji dotchawiczej wspomaganej wideolaryngoskopią.

INSTRUMENTY:

Wideolaryngoskop McGrath (MVL) — wideolaryngoskop do intubacji tchawicy wykorzystujący kamerę wideo wbudowaną w „drążek aparatu”. Wynikowy obraz wideo jest wyświetlany na małym kolorowym wyświetlaczu ciekłokrystalicznym (LCD) przymocowanym do górnej części uchwytu urządzenia, który można regulować, aby uzyskać najlepszy widok. Urządzenie jest zasilane jedną, łatwą do wymiany baterią AA i posiada jeden elektroniczny element sterujący: włącznik/wyłącznik umieszczony na górze urządzenia. Urządzenie jest dostępne z regulowanym zakrzywionym ostrzem MAC (rozmiary od 3 do 5). Ponadto urządzenie posiada sterylną, jednorazową przezroczystą osłonę ostrza zapobiegającą zakażeniu krzyżowemu.

Wideolaryngoskop GlideScope (GVL) — GlideScope został wprowadzony na rynek w 2001 roku. Jednoczęściowa rękojeść i ostrze wykonane są z tworzywa sztucznego klasy medycznej. Ma pionowy profil 14,5 mm, wygięcie środkowego ostrza pod kątem 50-60 stopni oraz kamerę wideo z diodą elektroluminescencyjną umieszczoną w kierunku dystalnego końca ostrza. Obraz rejestrowany przez kamerę jest przesyłany dołączonym kablem do kolorowego wyświetlacza ciekłokrystalicznego (LCD). Element grzejny osłania obiektyw kamery i zapewnia skuteczną ochronę przed parowaniem po włączeniu urządzenia na 15-30 sekund. Ostrza można sterylizować i używać ponownie. Są one dostępne w 3 rozmiarach: dużym (dla dorosłych), średnim (dzieci) i małym (noworodki). Gdy obraz jest przesyłany na wyświetlacz LCD, anestezjolodzy są w stanie zobaczyć kluczowe anatomiczne punkty orientacyjne w najwcześniejszym możliwym czasie, ułatwiając nawigację. Ponadto, w przypadkach wymagających zewnętrznej manipulacji krtani, asystent może zobaczyć efekt manewru na monitorze jednocześnie z anestezjologiem, co pozwala na szybszą i skuteczniejszą intubację. Rurka intubacyjna Endotrol (ETT) (Covidien, Kolorado, USA) — sterylna jednoprzewodowa rurka dotchawicza jednorazowego użytku z wbudowanym mechanizmem zginania i standardowym złączem 15 mm. Rura zapewnia kontrolę kierunku końcówki za pomocą uruchamianej przez operatora pętli pierścieniowej i zawiera samouszczelniający się zawór z dołączonym balonikiem pilotującym. ETT jest specjalnie zaprojektowany do użytku w przypadkach, w których trudną intubację można wspomóc kierunkową kontrolą końcówki. Ze względu na konstrukcję mankietu Hi-Lo, rurka dotchawicza jest dopuszczalna do ustnej/nosowej intubacji tchawicy w celu znieczulenia oraz w przypadkach, gdy czas trwania intubacji ma być dłuższy niż 24 godziny lub jest nieprzewidywalny. Specjalny sposób trzymania rurki dotchawiczej polega na umieszczeniu kciuka prawej ręki na końcu łącznika 15 mm, a palca wskazującego w pętli serdecznej. Pociągnięcie za pętlę pierścienia powoduje obrócenie końcówki do przodu w kierunku otworu tchawicy.

METODOLOGIA:

A. Ogólny projekt badania — badanie obejmie łącznie 60 pacjentów. Pacjenci zostaną losowo podzieleni na 2 grupy i 2 podgrupy w każdej grupie, zgodnie z wygenerowanym komputerowo harmonogramem randomizacji.

Pacjenci z grupy A (N=30) będą intubowani przy użyciu MVL, a pacjenci z grupy B (N=30) będą intubowani przy użyciu GVL. Pacjenci w każdej grupie zostaną podzieleni na 2 podgrupy.

Grupa A (N=30) - Podgrupa A1 (N=15) - Pacjenci będą intubowani przy użyciu rurki intubacyjnej Endotrol bez mandrynu (Covidien, Colorado, USA). Podgrupa A2 (N=15) - Pacjenci będą intubowani za pomocą stylizowanej rurki intubacyjnej Gliderite (Teleflex Medical, Hudson RCI/ Sheridan/ HBT). Grupa B (N=30) - Podgrupa B1 (N=15) - Pacjenci będą intubowani przy użyciu rurki intubacyjnej Endotrol bez mandrynu (Covidien, Colorado, USA).

. Podgrupa B2 (N=15) - Pacjenci będą intubowani za pomocą stylizowanej rurki dotchawiczej Gliderite (Teleflex Medical, Hudson RCI/ Sheridan/ HBT). Na sali operacyjnej zastosowane zostaną standardowe urządzenia monitorujące, w tym pulsoksymetr, co najmniej 3 odprowadzenia, EKG i mankiet do pomiaru ciśnienia krwi; ta ostatnia może być inwazyjna lub nieinwazyjna, w zależności od charakteru operacji. Zostaną wykonane podstawowe pomiary BP, tętna, nasycenia tlenem i CO2. Czas zostanie odnotowany przed podaniem jakiejkolwiek sedacji lub znieczulenia. Oznaki życiowe będą rejestrowane co minutę od momentu rozpoczęcia indukcji znieczulenia do pięciu minut po intubacji pacjenta, a następnie w pięciominutowych odstępach przez piętnaście minut. Znieczulenie ogólne będzie indukowane poprzez podanie w bolusie propofolu (2mg/kg) i fentanylu (1mcg/kg) i podtrzymywane środkiem wziewnym. W celu zwiotczenia mięśni zostanie podane rokuronium (0,6 mg/kg), a do podtrzymania znieczulenia zostanie wykorzystana mieszanina sewofluranu lub izofluranu i podtlenku azotu, po potwierdzeniu zdolności do wentylacji maskowej. Płuca będą wentylowane mechanicznie za pomocą systemu półzamkniętego obiegu, aby utrzymać końcowo-wydechowe CO2 na poziomie bliskim 35 mmHg. Płuca pacjentów będą wentylowane przez maskę anestezjologiczną ze 100% tlenem, aż do całkowitego rozluźnienia pacjenta. Wszyscy badacze zostaną przeszkoleni zgodnie z zaleceniami producenta, a każdy mieszkaniec przeprowadzi co najmniej 3 intubacje za pomocą laryngoskopu McGrath i 3 intubacje za pomocą Cobalt GlideScope (łącznie 6 intubacji) przed włączeniem jakichkolwiek pacjentów do badania. Intubacje będą wykonywać rezydenci CA-2 i CA-3. Asystent może zastosować zewnętrzny nacisk szyi, próbując poprawić ekspozycję krtani. Rejestrowana będzie łatwość intubacji pod względem liczby prób (mierzona jako ponowne wprowadzenie łyżki lub rurki dotchawiczej) oraz rejestrowany będzie czas intubacji (czas, w którym łyżka laryngoskopu wchodzi do ust do pierwszego oddechu kapnografu). Jeśli potrzebne były więcej niż 2 próby, można wykonać trzecią próbę za pomocą urządzenia używanego w drugiej grupie. W przypadku dalszego niepowodzenia zostanie wykonana laryngoskopia bezpośrednia/laryngoskopia światłowodowa giętka w celu intubacji tchawicy i przypadek zostanie uznany za niepowodzenie. Rejestrowany będzie również subiektywny poziom trudności (od 0 = bardzo łatwy do 5 = bardzo trudny) podczas wykonywania intubacji. W przypadku niepowodzenia intubacji zostanie zastosowana alternatywna technika. 1. Użyj mandrynu Glideride, jeśli używasz rurki dotchawiczej Endotrol, jeśli rurka dotchawicza Endotrol nie jest w stanie dostać się do żył. 2. Użycie zwykłego mandrynu zamiast Glideride, szczególnie w przypadku McGrath, jeśli Glideride nie jest w stanie pomóc w intubacji 3. Użycie odpowiedniego ostrza Macintosh lub Miller ze stylizowanym lub rurką Endotrol, jeśli intubacja za pomocą wideolaryngoskopu jest trudna 4. Użycie LMA lub podobnego urządzenia w przypadku trudności z intubacją przy użyciu któregokolwiek z poprzednich urządzeń i zastosowania trudnego protokołu dróg oddechowych. B. Pomiary - Zarejestrujemy charakterystykę morfometryczną wszystkich pacjentów. Jakość dróg oddechowych będzie oceniana za pomocą skali Mallampatiego i Wilsona, tarczowo-bródkowej skali Patila, odległości między siekaczami, ruchomości szyi i odległości mostkowo-bródkowej.

Dodatkowo anestezjolog przedstawi osobistą, subiektywną opinię na temat możliwej trudnej intubacji. Intubacja: Zmierzymy czas i liczbę prób wymaganych do udanej intubacji dotchawiczej w każdej grupie. Próbę definiuje się jako próbę wprowadzenia rurki dotchawiczej przez otwór głośni do tchawicy. Wyjęcie/ponowne założenie laryngoskopu lub zmiana laryngoskopisty będzie stanowić nową próbę. Rejestrowany będzie również subiektywny poziom trudności (0-5) w wykonaniu intubacji. Po potwierdzeniu optymalnej pozycji, pozycja ET nie będzie dalej zmieniana. Stopień podrażnienia: Po intubacji w obu grupach zostanie sprawdzony wygląd części ustnej gardła, gardła, nagłośni i nalewek. Odnotowuje się obecność otarć, krwawień, zaczerwienień, perforacji lub innych oznak uszkodzenia tkanek lub zębów.

PRZEDMIOTY:

Uczestnikami będą dorośli kandydaci chirurgiczni w wieku 18-80 lat, ASA I-III, zgłaszający się na planowy zabieg chirurgiczny wymagający znieczulenia ogólnego. Pacjenci zostaną wybrani, jeśli zostanie stwierdzone, że wymagana jest intubacja dotchawicza. Pacjenci zostaną wykluczeni, jeśli zostaną uznani za tak trudnych (tj. Mallampatti IV, < 2 FB lub 4 cm rozwarcia ust), że należy wykonać intubację fiberoskopową w stanie przytomności. Pacjenci z ASA IV i V również zostaną wykluczeni.

METODY REKRUTACJI/ ŚWIADOMA ZGODA:

Lekarze śledczy przeprowadzą wywiady ze wszystkimi potencjalnymi uczestnikami w celu ustalenia, czy osoby te nadają się do badania. Na studia będą przyjmowane zarówno osoby anglojęzyczne, jak i hiszpańskojęzyczne. Pisemną zgodę uzyska rezydent anestezjologii lub asystent naukowy.

PROCEDURY ZACHOWANIA POUFNOŚCI:

Wszystkie informacje zapisane w dokumentacji anestezjologicznej będą traktowane jako ściśle poufne, a wszystkie dane będą przechowywane w dzienniku danych zamkniętym w gabinecie głównego badacza. Będziemy rejestrować pacjentów tylko według numeru kodu badania.

ANALIZA DANYCH:

Dane zostaną porównane, odpowiednio, za pomocą dwustronnych sparowanych testów t, powtarzanych pomiarów ANOVA lub dokładnego testu Fishera. Wyniki zostaną przedstawione jako średnie ± SD. P < 0,05 będzie uważane za statystycznie istotne.