Endotrol-intubación endotraqueal asistida por tubo traqueal durante videolaringoscopia

Se estima que la intubación endotraqueal se realiza en unos 8 millones de pacientes por año en los Estados Unidos. De estas intubaciones endotraqueales, aproximadamente el 80% se realizan por laringoscopia directa con colocación transoral del tubo endotraqueal (ET) en la tráquea. Hay informes bastante uniformes de la incidencia de intubación fallida en la literatura; ocurre en aproximadamente el 0,05 % o 1:2230 de las pacientes quirúrgicas y en aproximadamente el 0,13 % al 0,35 %, o 1:750 a 1:280, de las pacientes obstétricas.1,2 Se estima que la incidencia de intubación difícil no sospechada es superior al 3%. Un factor que contribuye a la intubación difícil es la mala visualización de las vías respiratorias. Los videolaringoscopios son una edición relativamente nueva del arsenal de dispositivos para las vías respiratorias disponibles para el administrador de las vías respiratorias. Aunque estos instrumentos son más caros que los laringoscopios directos tradicionales, ofrecen varias ventajas que pueden justificar su gasto. Aunque algunos médicos pueden apoyar el uso rutinario de la videolaringoscopia, la mayoría de los proveedores la reservan para situaciones difíciles anticipadas o como "plan B" después de una intubación fallida por laringoscopia directa (DL). Hay varias ventajas de una técnica de intubación por video en comparación con la laringoscopia directa. Se ha demostrado que los videolaringoscopios brindan vistas superiores a la laringoscopia tradicional, así como en intubaciones difíciles.3-5 Se ha demostrado que las técnicas de videointubación, al permitir el monitoreo de la intubación traqueal, mejoran la seguridad del procedimiento y aumentan el éxito de la intubación. El GlideScope consta de una cámara digital, llamada bastón de video, que encaja en una hoja de laringoscopio de plástico y una fuente de luz en el lateral para proporcionar una imagen de video de las estructuras de las vías respiratorias en una pantalla, que se puede ubicar convenientemente frente al anestesiólogo. . El estilete rígido GlideRite se ajusta a la angulación de la hoja GlideScope, lo que elimina la necesidad de moldear manualmente el estilete para que encaje en las vías respiratorias y mejora la maniobrabilidad en la colocación del tubo endotraqueal.

Cabe señalar que se han publicado varios informes que describen traumatismos en la vía aérea superior (pilar amigdalino anterior, velo del paladar) durante la intubación con videolaringoscopios. Recientemente, varios informes que utilizan el tubo endoflex (que es similar al tubo endotrol) mostraron que existe una utilidad considerable en la laringoscopia directa normal y también en la videolaringoscopia (usando glidescope). El propósito de este estudio es comparar la seguridad y la eficacia de Endotrol Tube (Covidien, Colorado, EE. UU.) en comparación con el tubo endotraqueal convencional junto con el estilete GlideRite durante la intubación endotraqueal asistida por videolaringoscopia.

INSTRUMENTOS:

Videolaringoscopio McGrath (MVL): un sistema basado en video para la intubación traqueal que utiliza una cámara de video integrada en un "palo de cámara". La imagen de video resultante se muestra en una pequeña pantalla de cristal líquido (LCD) a color adjunta a la parte superior del mango del dispositivo, que se puede ajustar para obtener la mejor vista. La unidad funciona con una sola batería AA de fácil reemplazo y cuenta con un solo control electrónico: un interruptor de encendido/apagado ubicado en la parte superior de la unidad. El dispositivo está disponible con una cuchilla MAC curva ajustable (tamaños 3 a 5). Además, el dispositivo cuenta con una funda de hoja transparente desechable estéril que evita la infección cruzada.

Videolaringoscopio GlideScope (GVL): el GlideScope se introdujo comercialmente en 2001. El mango y la hoja de una sola pieza están hechos de plástico de grado médico. Tiene un perfil vertical de 14,5 mm, una curvatura media de la hoja de 50 a 60 grados y una cámara de video con un diodo emisor de luz alojado hacia el extremo distal de la hoja. La imagen capturada por la cámara se transfiere mediante el cable adjunto a una pantalla de cristal líquido (LCD) en color. Un elemento calefactor cubre la lente de la cámara y garantiza un antivaho eficaz después de que el dispositivo se haya encendido durante 15 a 30 segundos. Las hojas se pueden esterilizar y reutilizar, y están disponibles en 3 tamaños: grande (adulto), mediano (pediátrico) y pequeño (neonatal). A medida que la imagen se transfiere a la pantalla LCD, los anestesiólogos pueden ver puntos de referencia anatómicos clave lo antes posible, lo que facilita la navegación. Además, en los casos que requieran manipulación laríngea externa, el asistente puede ver el efecto de la maniobra en el monitor simultáneamente con el anestesiólogo para una intubación más rápida y eficiente. Tubo traqueal Endotrol (ETT) (Covidien, Colorado, EE. UU.): un tubo endotraqueal estéril, de una sola luz, desechable con un mecanismo de flexión incorporado con un conector estándar de 15 mm. El tubo proporciona control direccional de la punta a través de un lazo de anillo activado por el operador e incorpora una válvula autosellante con globo piloto adjunto. El ETT está diseñado específicamente para su uso en casos en los que la intubación difícil se puede ayudar con el control direccional de la punta. Debido al diseño del manguito Hi-Lo, el TET es aceptable para la intubación oral/nasal de la tráquea para anestesia y en los casos en que se espera que la duración de la intubación sea superior a 24 horas o impredecible. La forma especial de sostener el TET es colocar el pulgar de la mano derecha contra el extremo del conector de 15 mm y el dedo índice en el anillo anular. Al tirar del lazo del anillo, la punta gira anteriormente hacia la abertura traqueal.

METODOLOGÍA:

A. Diseño general del estudio: el estudio incluirá un total de 60 pacientes. Los pacientes serán aleatorizados en 2 grupos y 2 subgrupos en cada grupo, a través de un programa de aleatorización generado por computadora.

Los pacientes del grupo A (N= 30) serán intubados usando MVL y los pacientes del grupo B (N= 30) serán intubados usando GVL. Los pacientes de cada grupo se dividirán en 2 subgrupos.

Grupo A (N= 30) - Subgrupo A1 (N=15) - Los pacientes serán intubados utilizando Endotrol Tracheal Tube sin estilete (Covidien, Colorado, EE. UU.). Subgrupo A2 (N= 15) - Los pacientes serán intubados utilizando un tubo endotraqueal con estilete Gliderite (Teleflex Medical, Hudson RCI/ Sheridan/ HBT). Grupo B (N= 30) - Subgrupo B1 (N=15) - Los pacientes serán intubados utilizando Endotrol Tracheal Tube sin estilete (Covidien, Colorado, EE. UU.).

. Subgrupo B2 (N= 15) - Los pacientes serán intubados utilizando un tubo endotraqueal con estilete Gliderite (Teleflex Medical, Hudson RCI/ Sheridan/ HBT). En el quirófano, se aplicarán dispositivos de monitoreo estándar que incluyen un oxímetro de pulso, 3 derivaciones (al menos), ECG y manguito de presión arterial; este último podría ser invasivo o no invasivo dependiendo de la naturaleza de la cirugía. Se realizarán medidas de referencia de PA, pulso, saturación de oxígeno y CO2. Se anotará el tiempo antes de administrar cualquier sedación o anestesia. Los signos vitales se registrarán cada minuto desde el momento en que se inicia la inducción de la anestesia hasta cinco minutos después de que el paciente haya sido intubado, y luego a intervalos de cinco minutos durante quince minutos. La anestesia general se inducirá mediante la administración en bolo de propofol (2 mg/kg) y fentanilo (1 mcg/kg), y se mantendrá con un agente inhalatorio. Se administrará rocuronio (0,6 mg/kg) para proporcionar relajación muscular y se utilizará una mezcla de sevoflurano o isoflurano y óxido nitroso para el mantenimiento de la anestesia una vez que se confirme la capacidad de ventilación con máscara. Los pulmones se ventilarán mecánicamente con un sistema de círculo semicerrado para mantener un CO2 al final de la espiración cercano a los 35 mmHg. Los pulmones de los pacientes serán ventilados a través de una máscara de anestesia con oxígeno al 100% hasta que el paciente esté completamente relajado. Todos los investigadores recibirán capacitación según las recomendaciones del fabricante y cada residente realizará al menos 3 intubaciones con el laringoscopio McGrath y 3 intubaciones con Cobalt GlideScope (un total de 6 intubaciones) antes de reclutar pacientes para el estudio. Los residentes de CA-2 y CA-3 realizarán las intubaciones. La presión externa del cuello puede ser aplicada por un asistente en un intento de mejorar la exposición de la laringe. La facilidad de intubación se registrará en términos del número de intentos (medidos como la reinserción de la hoja o del tubo endotraqueal) y se registrará el tiempo de intubación (tiempo que la hoja del laringoscopio entra en la boca hasta la primera respiración del capnógrafo). Si fueran necesarios más de 2 intentos, se puede realizar un tercer intento con el dispositivo utilizado en el otro grupo. Si sigue sin tener éxito, se realizará la laringoscopia directa/laringoscopia de fibra óptica flexible para intubar la tráquea y el caso se considerará un fracaso. También se registrará el nivel subjetivo de dificultad (de 0 = Extremadamente Fácil a 5 = Extremadamente Difícil) en la realización de la intubación. Se utilizará una técnica alternativa en caso de que falle la intubación. 1. Uso del estilete Glideride si se usa un tubo traqueal Endotrol, si el tubo traqueal Endotrol no puede llegar a los hilos. 2. Uso de un estilete regular en lugar de Glideride, especialmente con McGrath si Glideride no puede ayudar con la intubación 3. Uso de una cuchilla Macintosh o Miller apropiada con un tubo con estilete o Endotrol si la intubación con videolaringoscopio es difícil 4. Uso de LMA o un dispositivo similar en caso de dificultad para la intubación con alguno de los dispositivos anteriores y aplicación de un protocolo de vía aérea difícil. B. Medidas- Registraremos las características morfométricas de todos los pacientes. La calidad de la vía aérea se evaluará mediante el sistema de puntuación de Mallampati y Wilson, el sistema de puntuación tiromentoniano de Patil, la distancia entre incisivos, la movilidad del cuello y la distancia esternomentoniana.

Además, el anestesiólogo brindará una opinión personal y subjetiva de una posible intubación difícil. Intubación: mediremos el tiempo y el número de intentos necesarios para una intubación endotraqueal exitosa en cada grupo. Un intento se define como un intento de colocación de un ET a través de la abertura glótica y dentro de la tráquea. La retirada/reinserción del laringoscopio o el cambio de laringoscopista constituirá un nuevo intento. También se registrará el nivel subjetivo de dificultad (0-5) en la realización de la intubación. Una vez que se haya confirmado una posición óptima, la posición del ET no se modificará más. Grado de irritación: Luego de la intubación en cualquiera de los grupos, se revisará la apariencia de orofaringe, faringe, epiglotis y aritenoides. Se registrará la presencia de abrasiones, sangrado, enrojecimiento, perforación u otros signos de lesión tisular o dental.

ASIGNATURAS:

Los sujetos serán candidatos quirúrgicos adultos de 18 a 80 años, ASA I-III, que se presenten para cirugía electiva y requieran anestesia general. Los pacientes serán elegidos si se determina que se requiere intubación endotraqueal. Los pacientes serán excluidos si se consideran tan difíciles (es decir, Mallampatti IV, < 2 FB o 4 cm de apertura de la boca), que se debe realizar una intubación con fibroóptico despierto. Los pacientes ASA IV y V también serán excluidos.

MÉTODOS DE RECLUTAMIENTO/ CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Los investigadores médicos entrevistarán a todos los sujetos potenciales para determinar si los sujetos son adecuados para el estudio. Tanto los sujetos de habla inglesa como los de habla hispana se inscribirán para el estudio. El consentimiento por escrito lo obtendrá un residente de anestesiología o un asistente de investigación.

PROCEDIMIENTOS PARA MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD:

Toda la información registrada en los registros anestésicos se mantendrá estrictamente confidencial y todos los datos se mantendrán en un libro de registro de datos bajo llave en la oficina del investigador principal. Registraremos a los pacientes solo por número de código de estudio.

ANÁLISIS DE LOS DATOS:

Los datos se compararán mediante pruebas t pareadas de dos colas, medidas repetidas de ANOVA o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Los resultados se presentarán como medias ± SD. P < 0,05 se considerará estadísticamente significativo.