Intubation endotrachéale assistée par tube endotrol-trachéal pendant la laryngoscopie vidéo

On estime que l'intubation endotrachéale est pratiquée sur quelque 8 millions de patients par an aux États-Unis. Parmi ces intubations endotrachéales, environ 80 % sont réalisées par laryngoscopie directe avec placement transoral du tube endotrachéal (ET) dans la trachée. Il existe des rapports assez uniformes sur l'incidence des échecs d'intubation dans la littérature ; elle survient chez environ 0,05 % ou 1 : 2 230 des patients chirurgicaux et chez environ 0,13 % à 0,35 %, ou 1 : 750 à 1 : 280, des patients obstétricaux.1,2 L'incidence des intubations difficiles insoupçonnées est estimée à 3 %. Un facteur qui contribue à une intubation difficile est une mauvaise visualisation des voies respiratoires. Les vidéolaryngoscopes sont une édition relativement nouvelle de l'arsenal d'appareils respiratoires disponibles pour le gestionnaire des voies respiratoires. Bien que ces instruments soient plus chers que les laryngoscopes directs traditionnels, ils offrent plusieurs avantages qui peuvent justifier leur dépense. Bien que certains cliniciens adoptent l'utilisation systématique de la laryngoscopie vidéo, la plupart des prestataires la réservent aux situations difficiles anticipées ou comme "plan B" après l'échec de l'intubation par laryngoscopie directe (DL). La technique d'intubation vidéo présente plusieurs avantages par rapport à la laryngoscopie directe. Il a été démontré que les vidéolaryngoscopes offrent des vues supérieures à la laryngoscopie traditionnelle ainsi que dans les intubations difficiles.3-5 Il a été démontré que les techniques d'intubation vidéo, en permettant la surveillance de l'intubation trachéale, améliorent la sécurité de la procédure et augmentent le succès de l'intubation. Le GlideScope se compose d'un appareil photo numérique, appelé bâton vidéo, qui s'insère dans une lame de laryngoscope en plastique et d'une source lumineuse sur le côté pour fournir une image vidéo des structures des voies respiratoires sur un écran, qui peut être placé directement devant l'anesthésiste . Le stylet rigide GlideRite est conforme à l'angulation de la lame GlideScope, ce qui élimine le besoin de façonner manuellement le stylet pour qu'il s'adapte aux voies respiratoires et améliore la maniabilité lors du placement du tube endotrachéal.

Il est à noter que plusieurs rapports ont été publiés décrivant des traumatismes des voies respiratoires supérieures (pilier amygdalien antérieur, palais mou) lors d'une intubation avec des vidéolaryngoscopes. Récemment, plusieurs rapports utilisant un tube endoflex (qui est similaire au tube endotrol) ont montré qu'il existe également une utilité considérable dans la laryngoscopie directe normale et la laryngoscopie vidéo (utilisant un glidescope). Le but de cette étude est de comparer l'innocuité et l'efficacité du tube Endotrol (Covidien, Colorado, États-Unis) par rapport au tube endotrachéal conventionnel en conjonction avec le stylet GlideRite pendant l'intubation endotrachéale assistée par vidéolaryngoscopie.

INSTRUMENTS:

McGrath Video Laryngoscope (MVL) - Un système basé sur la vidéo pour l'intubation trachéale qui utilise une caméra vidéo intégrée dans un « bâton de caméra ». L'image vidéo résultante est affichée sur un petit écran couleur à cristaux liquides (LCD) fixé sur le dessus de la poignée de l'appareil, qui peut être ajusté pour obtenir la meilleure vue. L'appareil est alimenté par une seule pile AA facilement remplaçable et dispose d'une seule commande électronique : un interrupteur marche/arrêt situé sur le dessus de l'appareil. L'appareil est disponible avec une lame MAC incurvée réglable (tailles 3 à 5). En outre, le dispositif comporte une gaine de lame transparente jetable stérile empêchant l'infection croisée.

Vidéolaryngoscope GlideScope (GVL) - Le GlideScope a été commercialisé en 2001. Le manche et la lame d'une seule pièce sont en plastique de qualité médicale. Il a un profil vertical de 14,5 mm, une courbure médiane de la lame de 50 à 60 degrés et une caméra vidéo avec une diode électroluminescente logée vers l'extrémité distale de la lame. L'image capturée par la caméra est transférée par le câble attaché à un écran couleur à cristaux liquides (LCD). Un élément chauffant recouvre l'objectif de la caméra et assure un antibuée efficace après que l'appareil a été allumé pendant 15 à 30 secondes. Les lames peuvent être stérilisées et réutilisées et sont disponibles en 3 tailles : grande (adulte), moyenne (pédiatrie) et petite (néonatale). Au fur et à mesure que l'image est transférée sur l'écran LCD, les anesthésiologistes peuvent visualiser les principaux repères anatomiques le plus tôt possible, ce qui facilite la navigation. De plus, dans les cas nécessitant une manipulation laryngée externe, l'assistant peut voir l'effet de la manœuvre sur le moniteur simultanément avec l'anesthésiste pour une intubation plus rapide et plus efficace. Tube trachéal Endotrol (ETT) (Covidien, Colorado, États-Unis) - Un ET jetable stérile à lumière unique avec un mécanisme de flexion intégré avec un connecteur standard de 15 mm. Le tube fournit un contrôle directionnel de la pointe via une boucle annulaire activée par l'opérateur et intègre une valve auto-obturante avec un ballonnet pilote attaché. L'ETT est spécialement conçu pour être utilisé dans les cas où une intubation difficile peut être facilitée par un contrôle directionnel de la pointe. En raison de la conception du brassard Hi-Lo, l'ETT est acceptable pour l'intubation orale/nasale de la trachée pour l'anesthésie et dans les cas où la durée d'intubation devrait être supérieure à 24 heures ou imprévisible. La façon spéciale de tenir l'ETT est de placer le pouce de la main droite contre l'extrémité du connecteur de 15 mm et l'index dans la boucle de l'anneau. En tirant sur la boucle de l'anneau, la pointe se tourne vers l'avant vers l'ouverture trachéale.

MÉTHODOLOGIE:

A. Conception générale de l'étude - L'étude comprendra un total de 60 patients. Les patients seront randomisés en 2 groupes et 2 sous-groupes dans chaque groupe, via un programme de randomisation généré par ordinateur.

Les patients du groupe A (N = 30) seront intubés à l'aide de MVL et les patients du groupe B (N = 30) seront intubés à l'aide de GVL. Les patients de chaque groupe seront divisés en 2 sous-groupes.

Groupe A (N = 30) - Sous-groupe A1 (N = 15) - Les patients seront intubés à l'aide d'un tube trachéal Endotrol sans stylet (Covidien, Colorado, États-Unis). Sous-groupe A2 (N = 15) - Les patients seront intubés à l'aide d'un tube endotrachéal à stylet Gliderite (Teleflex Medical, Hudson RCI/ Sheridan/ HBT). Groupe B (N = 30) - Sous-groupe B1 (N = 15) - Les patients seront intubés à l'aide d'un tube trachéal Endotrol sans stylet (Covidien, Colorado, États-Unis).

. Sous-groupe B2 (N = 15) - Les patients seront intubés à l'aide d'un tube endotrachéal à stylet Gliderite (Teleflex Medical, Hudson RCI/ Sheridan/ HBT). Dans la salle d'opération, des dispositifs de surveillance standard seront appliqués, notamment un oxymètre de pouls, 3 dérivations (au moins), un ECG et un brassard de tensiomètre ; ce dernier pourrait être invasif ou non invasif selon la nature de la chirurgie. Des mesures de base de la pression artérielle, du pouls, de la saturation en oxygène et du CO2 seront effectuées. Le temps sera noté avant que toute sédation ou anesthésie ne soit administrée. Les signes vitaux seront enregistrés toutes les minutes depuis le début de l'induction de l'anesthésie jusqu'à cinq minutes après l'intubation du patient, puis toutes les cinq minutes par la suite pendant quinze minutes. L'anesthésie générale sera induite par l'administration d'un bolus de propofol (2mg/kg) et de fentanyl (1mcg/kg), et maintenue avec un agent par inhalation. Du rocuronium (0,6 mg/kg) sera administré pour procurer une relaxation musculaire et un mélange de sévoflurane ou d'isoflurane et de protoxyde d'azote sera utilisé pour le maintien de l'anesthésie une fois que la capacité de ventilation au masque sera confirmée. Les poumons seront ventilés mécaniquement avec un système en cercle semi-fermé pour maintenir un CO2 de fin d'expiration proche de 35 mmHg. Les poumons des patients seront ventilés via un masque d'anesthésie 100% oxygène jusqu'à ce que le patient soit complètement détendu. Tous les enquêteurs seront formés sur la base des recommandations du fabricant et chaque résident effectuera au moins 3 intubations avec le laryngoscope McGrath et 3 intubations avec Cobalt GlideScope (total de 6 intubations) avant de recruter des patients pour l'étude. Les résidents CA-2 et CA-3 effectueront les intubations. La pression externe du cou peut être appliquée par un assistant dans le but d'améliorer l'exposition du larynx. La facilité d'intubation sera enregistrée en termes de nombre de tentatives (mesurée comme la réinsertion de la lame ou du tube endotrachéal) et le temps d'intubation (temps pendant lequel la lame du laryngoscope entre dans la bouche jusqu'à la 1ère respiration du capnographe) sera enregistré. Si plus de 2 tentatives ont été nécessaires, une troisième tentative peut être effectuée avec l'appareil utilisé dans l'autre groupe. Si cela ne réussit toujours pas, la laryngoscopie directe/laryngoscopie à fibre optique flexible sera effectuée pour intuber la trachée et le cas sera considéré comme un échec. Le niveau de difficulté subjectif (de 0 = Extrêmement facile à 5 = Extrêmement difficile) dans l'exécution de l'intubation sera également enregistré. Une technique alternative sera utilisée en cas d'échec de l'intubation. 1. Utilisation du stylet Glideride si vous utilisez un tube trachéal Endotrol, si le tube trachéal Endotrol n'est pas en mesure d'atteindre les cordons. 2. Utilisation d'un stylet ordinaire au lieu du Glideride, en particulier avec McGrath si le Glideride n'est pas en mesure d'aider à l'intubation 3. Utilisation d'une lame appropriée Macintosh ou Miller avec stylet ou tube Endotrol si l'intubation avec un vidéolaryngoscope est difficile 4. Utilisation d'un LMA ou d'un appareil similaire dans le cas où l'intubation est difficile avec l'un des dispositifs précédents et l'application d'un protocole respiratoire difficile. B. Mesures - Nous enregistrerons les caractéristiques morphométriques de tous les patients. La qualité des voies respiratoires sera évaluée à l'aide du système de notation Mallampati et Wilson, du système de notation thyromental de Patil, de la distance interincisive, de la mobilité du cou et de la distance sternomentale.

De plus, l'anesthésiste fournira une opinion personnelle et subjective d'une éventuelle intubation difficile. Intubation : Nous mesurerons le temps et le nombre de tentatives nécessaires pour une intubation endotrachéale réussie dans chaque groupe. Une tentative est définie comme une tentative de placement d'un ET à travers l'ouverture glottique et dans la trachée. Le retrait/réinsertion du laryngoscope ou le changement de laryngoscopiste constituera une nouvelle tentative. Le niveau subjectif de difficulté (0-5) dans l'exécution de l'intubation sera également enregistré. Une fois qu'une position optimale a été confirmée, la position de l'ET ne sera plus modifiée. Degré d'irritation : Après l'intubation dans l'un ou l'autre des groupes, l'apparence de l'oropharynx, du pharynx, de l'épiglotte et des aryténoïdes sera vérifiée. La présence d'abrasions, de saignements, de rougeurs, de perforations ou d'autres signes de lésions tissulaires ou dentaires sera enregistrée.

SUJETS:

Les sujets seront des candidats chirurgicaux adultes âgés de 18 à 80 ans, ASA I-III, se présentant pour une chirurgie élective nécessitant une anesthésie générale. Les patients seront choisis s'il est déterminé qu'une intubation endotrachéale est nécessaire. Les patients seront exclus s'ils sont considérés comme si difficiles (c'est-à-dire Mallampatti IV, < 2 FB ou 4 cm d'ouverture buccale), qu'une intubation éveillée par fibre optique doit être réalisée. Les patients ASA IV et V seront également exclus.

MÉTHODES DE RECRUTEMENT / CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ :

Les médecins enquêteurs interrogeront tous les sujets potentiels pour déterminer si les sujets conviennent à l'étude. Les sujets anglophones et hispanophones seront inscrits à l'étude. Le consentement écrit sera obtenu par un résident en anesthésiologie ou un assistant de recherche.

PROCÉDURES POUR MAINTENIR LA CONFIDENTIALITÉ :

Toutes les informations consignées dans les dossiers d'anesthésie resteront strictement confidentielles et toutes les données seront conservées dans un journal de données enfermé dans le bureau de l'investigateur principal. Nous enregistrerons les patients uniquement par numéro de code d'étude.

L'ANALYSE DES DONNÉES:

Les données seront comparées à l'aide de tests t appariés bilatéraux, de mesures répétées de l'ANOVA ou du test exact de Fisher, selon le cas. Les résultats seront présentés sous forme de moyennes ± SD. P < 0,05 sera considéré comme statistiquement significatif.