Intubazione endotracheale assistita da tubo endotrol-tracheale durante la videolaringoscopia

Si stima che l'intubazione endotracheale venga eseguita su circa 8 milioni di pazienti all'anno negli Stati Uniti. Di queste intubazioni endotracheali, circa l'80% viene eseguito mediante laringoscopia diretta con posizionamento transorale del tubo endotracheale (ET) nella trachea. C'è una segnalazione abbastanza uniforme dell'incidenza di intubazione fallita in letteratura; si verifica in circa lo 0,05% o 1:2230 dei pazienti chirurgici e in circa dallo 0,13% allo 0,35%, o da 1:750 a 1:280, dei pazienti ostetrici.1,2 Si stima che l'incidenza di intubazioni difficili insospettate sia superiore al 3%. Un fattore che contribuisce a rendere difficile l'intubazione è la scarsa visualizzazione delle vie aeree. I video laringoscopi sono un'edizione relativamente nuova dell'armamentario di dispositivi per le vie aeree a disposizione del gestore delle vie aeree. Sebbene questi strumenti siano più costosi dei tradizionali laringoscopi diretti, offrono diversi vantaggi che possono giustificare la loro spesa. Sebbene alcuni medici possano sposare l'uso di routine della videolaringoscopia, la maggior parte dei fornitori la riserva per situazioni difficili previste o come "piano B" dopo l'intubazione fallita mediante laringoscopia diretta (DL). Ci sono diversi vantaggi di una tecnica di videointubazione rispetto alla laringoscopia diretta. È stato dimostrato che i videolaringoscopi forniscono viste superiori rispetto alla laringoscopia tradizionale e nelle intubazioni difficili.3-5 È stato dimostrato che le tecniche di videointubazione, consentendo il monitoraggio dell'intubazione tracheale, migliorano la sicurezza della procedura e aumentano il successo dell'intubazione. Il GlideScope è costituito da una fotocamera digitale, chiamata videocamera, che si inserisce in una lama del laringoscopio in plastica e una sorgente luminosa sul lato per fornire un'immagine video delle strutture delle vie aeree su uno schermo, che può essere comodamente posizionato direttamente di fronte all'anestesista . Lo stiletto rigido GlideRite è conforme all'angolazione della lama GlideScope, che elimina la necessità di modellare manualmente lo stiletto per adattarlo alle vie aeree e migliora la manovrabilità nel posizionamento del tubo endotracheale.

Va notato che sono stati pubblicati diversi rapporti che descrivono traumi alle vie aeree superiori (pilastro tonsillare anteriore, palato molle) durante l'intubazione con videolaringoscopi. Recentemente, diversi rapporti che utilizzano il tubo endoflex (che è simile al tubo endotrol) hanno dimostrato che esiste una notevole utilità anche nella normale laringoscopia diretta e nella videolaringoscopia (utilizzando glidescope). Lo scopo di questo studio è confrontare la sicurezza e l'efficacia di Endotrol Tube (Covidien, Colorado, USA) rispetto al tubo endotracheale convenzionale in combinazione con lo stiletto GlideRite durante l'intubazione endotracheale assistita da videolaringoscopia.

STRUMENTI:

McGrath Video Laryngoscope (MVL) - Un sistema basato su video per l'intubazione tracheale che utilizza una videocamera incorporata in un "bastone della fotocamera". L'immagine video risultante viene visualizzata su un piccolo display a cristalli liquidi (LCD) a colori fissato alla parte superiore dell'impugnatura del dispositivo, che può essere regolato per ottenere la visualizzazione migliore. L'unità è alimentata da una singola batteria AA facilmente sostituibile e dispone di un unico controllo elettronico: un interruttore on/off situato sulla parte superiore dell'unità. Il dispositivo è disponibile con una lama MAC curva regolabile (dimensioni da 3 a 5). Inoltre, il dispositivo è dotato di una guaina per lama trasparente monouso sterile che impedisce l'infezione incrociata.

Video laringoscopio GlideScope (GVL) - Il GlideScope è stato introdotto commercialmente nel 2001. Il manico e la lama in un unico pezzo sono realizzati in plastica per uso medico. Ha un profilo verticale di 14,5 mm, una curvatura mediana di 50-60 gradi e una videocamera con un diodo emettitore di luce alloggiato verso l'estremità distale della lama. L'immagine acquisita dalla fotocamera viene trasferita tramite il cavo collegato a un display a cristalli liquidi (LCD) a colori. Un elemento riscaldante copre l'obiettivo della fotocamera e garantisce un efficace antiappannamento dopo che il dispositivo è stato acceso per 15-30 secondi. Le lame possono essere sterilizzate e riutilizzate e sono disponibili in 3 misure: grande (per adulti), media (pediatrica) e piccola (neonatale). Quando l'immagine viene trasferita sul display LCD, gli anestesisti sono in grado di visualizzare i principali punti di riferimento anatomici il prima possibile, facilitando la navigazione. Inoltre, nei casi che richiedono una manipolazione laringea esterna, l'assistente può vedere l'effetto della manovra sul monitor contemporaneamente all'anestesista per un'intubazione più rapida ed efficiente. Endotrol Tracheal Tube (ETT) (Covidien, Colorado, USA) - Un ET sterile, a lume singolo, monouso con un meccanismo di flessione integrato con un connettore standard da 15 mm. Il tubo fornisce il controllo direzionale della punta tramite un anello ad anello attivato dall'operatore e incorpora una valvola autosigillante con palloncino pilota attaccato. L'ETT è specificamente progettato per l'uso nei casi in cui l'intubazione difficile può essere aiutata con il controllo direzionale della punta. Grazie al design della cuffia Hi-Lo, l'ETT è accettabile per l'intubazione orale/nasale della trachea per l'anestesia e nei casi in cui si prevede che la durata dell'intubazione sia superiore a 24 ore o imprevedibile. Il modo speciale per tenere l'ETT è posizionare il pollice della mano destra contro l'estremità del connettore da 15 mm e l'indice nell'anello dell'anello. Tirando l'anello ad anello, la punta ruota anteriormente verso l'apertura tracheale.

METODOLOGIA:

A. Disegno generale dello studio - Lo studio includerà un totale di 60 pazienti. I pazienti saranno randomizzati in 2 gruppi e 2 sottogruppi in ciascun gruppo, attraverso un programma di randomizzazione generato dal computer.

I pazienti del gruppo A (N= 30) saranno intubati usando MVL e i pazienti del gruppo B (N= 30) saranno intubati usando GVL. I pazienti in ciascun gruppo saranno divisi in 2 sottogruppi.

Gruppo A (N= 30) - Sottogruppo A1 (N=15) - I pazienti saranno intubati utilizzando Endotrol Tracheal Tube senza stiletto (Covidien, Colorado, USA). Sottogruppo A2 (N = 15) - I pazienti saranno intubati utilizzando il tubo endotracheale stilettato Gliderite (Teleflex Medical, Hudson RCI/ Sheridan/ HBT). Gruppo B (N= 30) - Sottogruppo B1 (N=15) - I pazienti saranno intubati utilizzando Endotrol Tracheal Tube senza stiletto (Covidien, Colorado, USA).

. Sottogruppo B2 (N = 15) - I pazienti saranno intubati utilizzando il tubo endotracheale stilettato Gliderite (Teleflex Medical, Hudson RCI/ Sheridan/ HBT). In sala operatoria verranno applicati dispositivi di monitoraggio standard tra cui un pulsossimetro, 3 derivazioni (almeno), ECG e misuratore di pressione; quest'ultimo potrebbe essere invasivo o non invasivo a seconda della natura dell'intervento. Saranno effettuate misurazioni di base di BP, polso, saturazione di ossigeno e CO2. Il tempo verrà annotato prima che venga somministrata qualsiasi sedazione o anestesia. I segni vitali verranno registrati ogni minuto dal momento in cui inizia l'induzione dell'anestesia fino a cinque minuti dopo che il paziente è stato intubato, e successivamente a intervalli di cinque minuti per quindici minuti. L'anestesia generale sarà indotta mediante somministrazione in bolo di propofol (2mg/kg) e fentanyl (1mcg/kg) e mantenuta con un agente inalatorio. Verrà somministrato rocuronio (0,6 mg/kg) per fornire il rilassamento muscolare e una miscela di sevoflurano o isoflurano e protossido di azoto verrà utilizzata per il mantenimento dell'anestesia una volta confermata la capacità di mascherare la ventilazione. I polmoni saranno ventilati meccanicamente con un sistema a circolo semichiuso per mantenere una CO2 di fine espirazione vicina a 35 mmHg. I polmoni dei pazienti saranno ventilati tramite maschera per anestesia ossigeno al 100% fino a quando il paziente non sarà completamente rilassato. Tutti gli investigatori saranno formati in base alle raccomandazioni del produttore e ogni residente eseguirà almeno 3 intubazioni con il laringoscopio McGrath e 3 intubazioni con Cobalt GlideScope (totale di 6 intubazioni) prima di arruolare qualsiasi paziente per lo studio. I residenti CA-2 e CA-3 eseguiranno le intubazioni. La pressione esterna del collo può essere applicata da un assistente nel tentativo di migliorare l'esposizione della laringe. La facilità di intubazione verrà registrata in termini di numero di tentativi (misurati come reinserimento della lama o del tubo endotracheale) e verrà registrato il tempo di intubazione (tempo in cui la lama del laringoscopio entra nella bocca fino al 1° respiro del capnografo). Se sono stati necessari più di 2 tentativi, è possibile effettuare un terzo tentativo con il dispositivo utilizzato nell'altro gruppo. Se ancora non ha successo, verrà eseguita la laringoscopia diretta/laringoscopia a fibre ottiche flessibile per intubare la trachea e il caso sarà considerato un fallimento. Verrà registrato anche il livello soggettivo di difficoltà (da 0 = Estremamente Facile a 5 = Estremamente Difficile) nell'esecuzione dell'intubazione. Verrà utilizzata una tecnica alternativa nel caso in cui l'intubazione fallisca. 1. Uso del mandrino Glideride se si utilizza un tubo tracheale Endotrol, se il tubo tracheale Endotrol non è in grado di raggiungere i cordoni. 2. Uso di un normale stiletto invece del Glideride specialmente con McGrath se Glideride non è in grado di aiutare con l'intubazione 3. Uso di una lama appropriata Macintosh o Miller con stiletto o tubo Endotrol se l'intubazione con il videolaringoscopio è difficile 4. Uso di LMA o dispositivo simile nel caso in cui l'intubazione risulti difficoltosa con uno qualsiasi dei dispositivi precedenti e l'applicazione di un protocollo per vie aeree difficili. B. Misurazioni: registreremo le caratteristiche morfometriche di tutti i pazienti. La qualità delle vie aeree sarà valutata utilizzando il sistema di punteggio Mallampati e Wilson, il sistema di punteggio tireomentale di Patil, la distanza del gap interincisivo, la mobilità del collo e la distanza sternomentale.

Inoltre, l'anestesista fornirà un parere personale e soggettivo su una possibile intubazione difficile. Intubazione: misureremo il tempo e il numero di tentativi necessari per il successo dell'intubazione endotracheale in ciascun gruppo. Un tentativo è definito come un tentativo di posizionamento di un TE attraverso l'apertura glottica e nella trachea. La rimozione/reinserimento del laringoscopio o il cambio del laringoscopista costituiranno un nuovo tentativo. Verrà registrato anche il livello soggettivo di difficoltà (0-5) nell'esecuzione dell'intubazione. Una volta confermato un posizionamento ottimale, la posizione dell'ET non verrà ulteriormente modificata. Grado di irritazione: dopo l'intubazione in entrambi i gruppi, verrà controllato l'aspetto di orofaringe, faringe, epiglottide e aritenoidi. Verrà registrata la presenza di abrasioni, sanguinamento, arrossamento, perforazione o altri segni di lesione tissutale o dentale.

SOGGETTI:

I soggetti saranno candidati chirurgici adulti di età compresa tra 18 e 80 anni, ASA I-III, che si presentano per chirurgia elettiva che richiedono anestesia generale. I pazienti saranno scelti se si determina che è necessaria l'intubazione endotracheale. I pazienti saranno esclusi se sono considerati così difficili (es. Mallampatti IV, < 2 FB o 4 cm di apertura della bocca), che deve essere eseguita un'intubazione a fibre ottiche da sveglio. Saranno esclusi anche i pazienti ASA IV e V.

MODALITÀ DI ASSUNZIONE/ CONSENSO INFORMATO:

Gli investigatori medici intervisteranno tutti i potenziali soggetti per determinare se i soggetti sono adatti per lo studio. Sia i soggetti di lingua inglese che quelli di lingua spagnola saranno iscritti allo studio. Il consenso scritto sarà ottenuto da un residente in anestesiologia o da un assistente di ricerca.

PROCEDURE PER MANTENERE LA RISERVATEZZA:

Tutte le informazioni registrate sui registri anestetici saranno mantenute strettamente riservate e tutti i dati saranno conservati in un registro dei dati chiuso a chiave nell'ufficio del ricercatore principale. Registreremo i pazienti solo in base al numero di codice dello studio.

ANALISI DEI DATI:

I dati saranno confrontati utilizzando t- test accoppiati a due code, misure ripetute di ANOVA o test esatto di Fisher, a seconda dei casi. I risultati saranno presentati come medie ± DS. P < 0,05 sarà considerato statisticamente significativo.