Počáteční zkušenosti s videointubačním systémem Storz C-MAC (C-MAC)

Od zavedení laryngoskopu do klinické anesteziologické praxe se inovátoři pokoušeli vylepšit a zdokonalit konstrukci čepele laryngoskopu. Cílem těchto inovací bylo zlepšit vizualizaci laryngeálních struktur a zvýšit pravděpodobnost úspěšné tracheální intubace.

Odhaduje se, že ve Spojených státech se endotracheální intubace provádí u přibližně 8 milionů pacientů ročně. Z těchto endotracheálních intubací je přibližně 80 % prováděno přímou laryngoskopií s transorálním umístěním endotracheální rourky (ET) do trachey. Incidence nepředpokládané obtížné intubace se odhaduje na vyšší přibližně 3 %. Jedním z faktorů, který přispívá k obtížné intubaci, je špatná vizualizace dýchacích cest.

Videolaryngoskopy jsou relativně novou edicí armamentária přístrojů pro dýchací cesty, které má manažer dýchacích cest k dispozici. Přestože jsou tyto nástroje dražší než tradiční přímé laryngoskopy, nabízejí několik výhod, které mohou ospravedlnit jejich náklady. Zatímco mnoho lékařů může zastávat rutinní používání videolaryngoskopie, většina poskytovatelů obhajuje její použití pro předpokládané obtížné situace nebo jako „plán B“ po neúspěšné intubaci přímou laryngoskopií (DL).

Ukázalo se, že videolaryngoskopy poskytují lepší pohledy než tradiční laryngoskopie v normálních a obtížných situacích s intubací.3-6 Videointubační techniky tím, že umožňují sledování tracheální intubace, zlepšují bezpečnost postupu a zvyšují úspěšnost intubace. Naproti tomu při použití konvenční laryngoskopie mají anesteziologové pohled na struktury dýchacích cest pouze „klíčovou dírkou“; pohled, který může být dále zakryt během pokusů projít ET trubicí.

Videolaryngoskop C-MAC je nejnovější edicí do skupiny videolaryngoskopů. C-MAC je dalším vývojem videolaryngoskopu V-MAC (Karl Storz Endoscopy, Inc., Tuttlingen, Německo). C-MAC se stal komerčně dostupným v USA v březnu 2009 a v současné době; nejsou k dispozici žádné studie týkající se jeho použití v klinické praxi.

Zařízení se skládá z rukojeti laryngoskopu a čepele Macintosh, které byly upraveny tak, aby poskytovaly video obraz struktur dýchacích cest na obrazovce, kterou lze pohodlně umístit přímo před anesteziologa. V upravené rukojeti je obsažen mikro video modul založený na technologii obrazového snímače CMOS a do standardní čepele je vložen svazek obraz/světlo. Díky své konstrukci se jedná o videolaryngoskopický systém, který lze použít k přímé i nepřímé laryngoskopii.

A. Obecný návrh studie-

Studie bude zahrnovat celkem 50 pacientů. Všichni pacienti budou intubováni konvenční endotracheální trubicí, nejlépe bez jakékoli alternativní pomůcky.

Na operačním sále budou aplikována standardní monitorovací zařízení včetně pulzního oxymetru, minimálně 3 svodů, EKG a manžety na měření krevního tlaku; ten druhý může být invazivní nebo neinvazivní v závislosti na povaze operace. Budou provedena základní měření TK, pulzu, saturace kyslíkem a CO2. Před podáním jakékoli sedace nebo anestezie bude zaznamenán čas. Vitální funkce budou zaznamenávány každou minutu od začátku navození anestezie do pěti minut po intubaci pacienta a poté v pětiminutových intervalech po dobu patnácti minut.

Celková anestezie bude vyvolána bolusovým podáním propofolu (2-3 mg/kg) a fentanylu (1-2 mcg/kg) a bude udržována inhalačním činidlem. Rokuronium (0,6 mg/kg) bude podáváno po kontrole ventilace obličejové masky, aby se zajistila svalová relaxace, a směs sevofluranu nebo isofluranu a oxidu dusného (podle volby anesteziologa) bude použita k udržení anestezie, jakmile bude schopnost masky ventilovat. je potvrzeno. Plíce budou mechanicky ventilovány systémem s polouzavřeným kruhem, aby se udržela hodnota CO2 na konci výdechu blízko 35 mmHg. Plíce pacientů budou ventilovány přes anestetickou masku po dobu pěti minut se 100% kyslíkem, dokud se pacient zcela neuvolní.

Všichni zkoušející, obyvatelé a ošetřující pracovníci budou vyškoleni na základě doporučení výrobce a každý rezident provede nejméně 3 intubace s videolaryngoskopem C-MAC před zařazením pacientů do studie. Intubace budou prováděny rezidenty 2. a 3. ročníku (CA-2 a CA-3). Rezident provede přímou laryngoskopii s využitím C-MAC následovanou videolaryngoskopií nebo naopak. Ve snaze zabránit zkreslení bude připraven počítačově generovaný seznam, který pomůže náhodně určit pořadí provádění mezi přímou laryngoskopií a nepřímou videolaryngoskopií; při druhé použité metodě budou prováděny intubace. Rezident se nejprve přímo podívá na hrtan bez manipulace s rozsahem. Poté se rezident podívá pomocí videa (nebo naopak). Následně operátor porovná přímý pohled s videem asistovaným pohledem a poté intubuje. Zaznamená pozorování laryngeální apertury pro oba na základě Cormack-Lehaneovy škály a procenta skóre otevření glotické štěrbiny (POGO skóre). Vnější tlak na krk může být aplikován asistentem ve snaze zlepšit expozici hrtanu. Bude zaznamenáno posouzení optimálního pohledu získaného těmito manévry anesteziologem.

Pro upřesnění, obyvatelé budou mít pouze jeden pokus o přímou laryngoskopii a nepřímou videoasistovanou laryngoskopii. Pokud po prvním neúspěšném pokusu ošetřující anesteziolog provede ještě jeden pokus pro přímý a nepřímý pohled. Mezi pokusy o laryngoskopii dosáhne intubátor snadné ventilace pacienta před dalším pokusem. Zaznamená se také počet pokusů (celkem maximálně 4) měřené buď jako opětovné zavedení čepele nebo endotracheální trubice) a doba intubace (doba vstupu čepele laryngoskopu do úst do 1. dechu z kapnografu). V případě neúspěchu bude provedena přímá laryngoskopie/flexibilní fibreoptická laryngoskopie k intubaci trachey. Pokud byly potřeba více než 4 pokusy (maximálně dva pro každý typ laryngoskopie) nebo pokud anesteziolog přerušil používání videolaryngoskopu, bude případ považován za neúspěšný. Zaznamená se také subjektivní úroveň obtížnosti (od 0 = extrémně snadná do 5 = extrémně obtížná) při provádění intubace.

V plánu je provedení druhé fáze studie. To bude zahrnovat celkem 50 pacientů s předpokládanými obtížnými dýchacími cestami (omezené otevírání úst, omezený pohyb krku, Mallampati 4, thyromentální vzdálenost < 6 cm, BMI ≥ 40 kg/m2). Všichni pacienti budou dospělí kandidáti chirurgického zákroku ve věku 18-80 let, ASA I-III, předstupující elektivní operaci, která vyžaduje celkovou endotracheální anestezii. Předpokládáme, že C-MAC může být bezpečnější a vhodnou alternativou pro rutinní i obtížnou laryngoskopii a tracheální intubaci.

B. Měření Zaznamenáme morfometrické charakteristiky všech pacientů. Kvalita dýchacích cest bude hodnocena pomocí Mallampatiho, thyromentální vzdálenosti, vzdálenosti meziřezákové mezery, pohyblivosti a obvodu krku a stenomentální vzdálenosti. Všichni intubátoři zaznamenají svou úroveň zkušeností s laryngoskopií (Cormack-Lehane Scale upravená Yentisem, skóre POGO). Anesteziolog navíc poskytne osobní, subjektivní názor na možnou obtížnou laryngoskopii a intubaci na stupnici od 1 do 5. Jakékoli známky zamlžení čočky budou zaznamenány.

Intubace: Změříme čas a počet pokusů potřebných pro úspěšnou endotracheální intubaci, snadnost dvojitého pohledu (přímé vs video), změnu pohledu laryngoskopie a jakoukoli potřebnou alternativní pomůcku (bougie, stylet atd.). Pokus je definován jako umístění ETT přes glotický otvor a do trachey. Vyjmutí/znovu vložení laryngoskopu nebo výměna laryngoskopisty bude představovat nový pokus. Jakmile bude potvrzena optimální poloha, nebude se poloha ETT dále měnit. Rezidentovi bude předložen dotazník se čtyřmi otázkami (je snadné ho používat, je intuitivní, myslíte si, že je hodnotný jako výukový nástroj, jaká je podle vás největší/nejhorší hodnota tohoto zařízení).

Stupeň podráždění: Po intubaci v obou skupinách bude zkontrolován vzhled orofaryngu, hltanu, epiglottis a arytenoidů. Bude zaznamenána přítomnost oděrek, krvácení, zarudnutí, perforace nebo jiných známek poranění tkáně nebo zubu.

PŘEDMĚTY:

Subjekty budou dospělí kandidáti na chirurgii ve věku 18-80 let, ASA I-III, kteří se chystají k plánované operaci, která vyžaduje celkovou anestezii. Pacienti budou vybráni, pokud se zjistí, že je nutná endotracheální intubace. Pacienti budou vyloučeni, pokud budou považováni za tak obtížné (tj. Mallampatti IV, < 2 FB nebo 4 cm otevření úst), že by měla být provedena bdělá fibrooptická intubace. Pacienti s ASA IV a V budou také vyloučeni ze studie kromě těch, kteří potřebují rychlou sekvenci (t. pacienti s refluxem kyseliny) a mají známé kardiovaskulární onemocnění

METODY NÁBORU / INFORMOVANÝ SOUHLAS:

Ošetřující lékaři povedou rozhovory se všemi potenciálními subjekty, aby určili, zda jsou subjekty vhodné pro studii. Písemný souhlas obdrží rezident anesteziologie nebo výzkumný asistent.

POSTUPY PRO ZACHOVÁNÍ DŮVĚRNOSTI:

Všechny informace zaznamenané v anestetických záznamech budou přísně důvěrné a všechny údaje budou uchovávány v deníku dat uzamčeném v kanceláři hlavního zkoušejícího. Pacienty budeme evidovat pouze podle kódového čísla studie.

ANALÝZA DAT:

Data budou analyzována pomocí t-testů, ANOVA nebo Fisher Exact testu, podle potřeby. Výsledky budou prezentovány jako průměr ± SD. P < 0,05 bude považováno za statisticky významné.