Experiência inicial com o sistema de intubação por vídeo Storz C-MAC (C-MAC)

Desde a introdução do laringoscópio na prática da anestesia clínica, os inovadores tentaram melhorar e aperfeiçoar o design da lâmina do laringoscópio. O objetivo dessas inovações tem sido melhorar a visualização das estruturas laríngeas e aumentar a probabilidade de sucesso da intubação traqueal.

Estima-se que a intubação endotraqueal seja realizada em cerca de 8 milhões de pacientes por ano nos Estados Unidos. Dessas intubações endotraqueais, aproximadamente 80% são realizadas por laringoscopia direta com colocação transoral do tubo endotraqueal (TE) na traqueia. Estima-se que a incidência de intubação difícil insuspeita seja maior em aproximadamente 3%. Um fator que contribui para a intubação difícil é a má visualização das vias aéreas.

Os videolaringoscópios são uma edição relativamente nova do arsenal de dispositivos de vias aéreas disponíveis para o gerente de vias aéreas. Embora esses instrumentos sejam mais caros que os laringoscópios diretos tradicionais, eles oferecem várias vantagens que podem justificar seu custo. Embora muitos médicos possam defender o uso rotineiro da videolaringoscopia, a maioria dos provedores defende seu uso para situações difíceis antecipadas ou como "plano B" após falha na intubação por laringoscopia direta (DL).

Os videolaringoscópios demonstraram fornecer visualizações superiores à laringoscopia tradicional em situações de intubação normais e difíceis.3-6 As técnicas de videointubação, ao permitirem o monitoramento da intubação traqueal, melhoram a segurança do procedimento e aumentam o sucesso da intubação. Em contraste, usando a laringoscopia convencional, os anestesiologistas têm apenas uma visão "fechada" das estruturas das vias aéreas; uma visão que pode ser ainda mais obscurecida durante as tentativas de passagem do tubo ET.

O videolaringoscópio C-MAC é a última edição do pool de videolaringoscópios. O C-MAC é um desenvolvimento adicional do videolaringoscópio V-MAC (Karl Storz Endoscopy, Inc., Tuttlingen, Alemanha). O C-MAC tornou-se comercialmente disponível nos Estados Unidos em março de 2009 e nesta época; não há estudos disponíveis sobre seu uso na prática clínica.

O dispositivo consiste em uma alça de laringoscópio e uma lâmina Macintosh que foram modificadas para fornecer uma imagem de vídeo das estruturas das vias aéreas em uma tela, que pode ser convenientemente localizada diretamente na frente do anestesiologista. Um módulo de micro vídeo baseado na tecnologia de sensor de imagem CMOS está contido na alça modificada e um pacote de imagem/luz é introduzido na lâmina padrão. Devido ao seu design, este é o sistema de videolaringoscópio que pode ser usado para realizar uma laringoscopia direta ou indireta.

A. Projeto de Estudo Geral-

O estudo incluirá um total de 50 pacientes. Todos os pacientes serão intubados com tubo endotraqueal convencional preferencialmente sem nenhum auxílio alternativo.

Na sala de cirurgia, serão aplicados dispositivos de monitoramento padrão, incluindo um oxímetro de pulso, 3 derivações (pelo menos), ECG e manguito de pressão arterial; o último pode ser invasivo ou não invasivo, dependendo da natureza da cirurgia. Serão feitas medidas de linha de base de PA, pulso, saturação de oxigênio e CO2. O tempo será anotado antes que qualquer sedação ou anestesia seja administrada. Os sinais vitais serão registrados a cada minuto a partir do momento em que a indução da anestesia é iniciada até cinco minutos após a intubação do paciente e, a partir daí, em intervalos de cinco minutos por quinze minutos.

A anestesia geral será induzida pela administração em bolus de propofol (2-3 mg/kg) e fentanil (1-2 mcg/kg), e mantida com um agente inalatório. Rocurônio (0,6 mg/kg) será administrado, após verificação da ventilabilidade da máscara facial, para proporcionar relaxamento muscular e uma mistura de sevoflurano ou isoflurano e óxido nitroso (por escolha do anestesiologista) será utilizada para manutenção da anestesia, uma vez que a capacidade de máscara ventilar está confirmado. Os pulmões serão ventilados mecanicamente com um sistema de círculo semi-fechado para manter um CO2 expirado próximo a 35 mmHg. Os pulmões dos pacientes serão ventilados por meio de uma máscara de anestesia por cinco minutos com oxigênio a 100% até que o paciente esteja completamente relaxado.

Todos os investigadores, residentes e atendentes serão treinados com base nas recomendações do fabricante, e cada residente realizará pelo menos 3 intubações com videolaringoscópio C-MAC antes de recrutar qualquer paciente para o estudo. As intubações serão realizadas por residentes do 2º e 3º ano (CA-2 e CA-3). O residente realizará a laringoscopia direta utilizando C-MAC seguida da videolaringoscopia ou vice-versa. Em um esforço para evitar viés, uma lista gerada por computador será preparada para ajudar a randomizar a ordem de execução entre laringoscopia direta e videolaringoscopia indireta; as intubações serão realizadas durante o segundo método utilizado. O residente primeiro examinará diretamente a laringe sem manipular o endoscópio. Em seguida, o residente fará uma olhada assistida por vídeo (ou vice-versa). Posteriormente, o operador irá comparar a visão direta com a visão assistida por vídeo e, em seguida, intubar. Ele/ela registrará uma observação da abertura laríngea para ambos com base na Escala de Cormack-Lehane e uma porcentagem da pontuação da abertura glótica (POGO Score). A pressão externa do pescoço pode ser aplicada por um assistente na tentativa de melhorar a exposição da laringe. A avaliação do anestesiologista sobre a visão ideal obtida por essas manobras será registrada.

Para esclarecer, os residentes terão apenas uma oportunidade de tentativa para laringoscopia direta e laringoscopia indireta por vídeo. Se, após a primeira tentativa malsucedida, o anestesiologista responsável fizer mais uma tentativa, respectivamente, para as visualizações direta e indireta. Entre as tentativas de laringoscopia, o intubador obterá fácil ventilação do paciente antes que a próxima tentativa seja feita. O número de tentativas (máximo de 4 no total) medido como reinserção da lâmina ou tubo endotraqueal) e o tempo de intubação (tempo em que a lâmina do laringoscópio entra na boca até a primeira respiração do capnógrafo) também serão registrados. Se malsucedida, a laringoscopia direta/laringoscopia de fibra óptica flexível será realizada para intubar a traquéia. Se forem necessárias mais de 4 tentativas (duas no máximo para cada tipo de laringoscopia) ou se o anestesiologista descontinuar o uso do videolaringoscópio, o caso será considerado falha. O nível subjetivo de dificuldade (de 0 = Extremamente Fácil a 5 = Extremamente Difícil) na realização da intubação também será registrado.

Existe um plano para fazer a segunda fase do estudo. Isso incluirá um total de 50 pacientes com vias aéreas difíceis antecipadas (abertura limitada da boca, movimento restrito do pescoço, Mallampati 4, distância tireomentoniana < 6 cm, IMC ≥ 40 kg/m2). Todos os pacientes serão candidatos cirúrgicos adultos com idade entre 18 e 80 anos, estado físico ASA I-III, apresentando-se para cirurgia eletiva e que requerem anestesia geral endotraqueal. Nossa hipótese é que o C-MAC pode ser um dispositivo alternativo mais seguro e adequado para laringoscopia de rotina e difícil e intubação traqueal.

B. Medidas Registraremos as características morfométricas de todos os pacientes. A qualidade da via aérea será avaliada por meio do Mallampati, distância tireomentoniana, distância do espaço interincisivo, mobilidade e circunferência do pescoço e distância esternomentoniana. Todos os intubadores anotarão seu nível de experiência em laringoscopia (Escala Cormack-Lehane modificada por Yentis, pontuação POGO). Além disso, o anestesiologista fornecerá uma opinião pessoal e subjetiva sobre uma possível laringoscopia e intubação difíceis com base em uma escala de 1 a 5. Qualquer evidência de embaçamento nas lentes será anotada.

Intubação: Mediremos o tempo e o número de tentativas necessárias para a intubação endotraqueal bem-sucedida, a facilidade de visualização dupla (direta versus vídeo), a alteração da visualização da laringoscopia e qualquer auxílio alternativo (bougie, estilete, etc.) necessário. Uma tentativa é definida como a colocação de um ETT através da abertura glótica e na traqueia. A remoção/recolocação do laringoscópio ou a troca do laringoscopista constituirá uma nova tentativa. Depois que uma posição ideal for confirmada, a posição do ETT não será mais alterada. Um questionário de quatro perguntas será apresentado ao residente (é fácil de usar, é intuitivo, você acha que é valioso como ferramenta de ensino, qual você acha que é o maior/pior valor deste dispositivo).

Grau de irritação: Após a intubação em qualquer um dos grupos, será verificada a aparência da orofaringe, faringe, epiglote e aritenóides. A presença de abrasões, sangramento, vermelhidão, perfuração ou outros sinais de tecido ou lesão dentária será registrada.

ASSUNTOS:

Os sujeitos serão candidatos cirúrgicos adultos de 18 a 80 anos, ASA I-III, apresentando-se para cirurgia eletiva que requerem anestesia geral. Os pacientes serão escolhidos se for determinado que a intubação endotraqueal é necessária. Os pacientes serão excluídos se forem considerados tão difíceis (ou seja, Mallampatti IV, < 2 FB ou 4 cm de abertura bucal), que deve ser realizada uma intubação com fibra óptica acordado. Os pacientes ASA IV e V também serão excluídos do estudo, além daqueles que precisam de sequência rápida (ou seja, pacientes com refluxo ácido) e têm doença cardiovascular conhecida

MÉTODOS DE RECRUTAMENTO/ CONSENTIMENTO INFORMADO:

Os investigadores médicos entrevistarão todos os indivíduos em potencial para determinar se os indivíduos são adequados para o estudo. O consentimento por escrito será obtido por um residente de anestesiologia ou assistente de pesquisa.

PROCEDIMENTOS PARA MANTER A CONFIDENCIALIDADE:

Todas as informações registradas nos registros anestésicos serão mantidas estritamente confidenciais e todos os dados serão mantidos em um livro de registro de dados trancado no escritório do investigador principal. Registraremos os pacientes apenas pelo número do código do estudo.

ANÁLISE DE DADOS:

Os dados serão analisados ​​usando testes t, ANOVA ou teste Exato de Fisher, conforme apropriado. Os resultados serão apresentados como média ± DP. P < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.