Esperienza iniziale con il sistema di videointubazione Storz C-MAC (C-MAC)

Dall'introduzione del laringoscopio nella pratica clinica dell'anestesia, gli innovatori hanno tentato di migliorare e perfezionare il design della lama del laringoscopio. L'obiettivo di queste innovazioni è stato quello di migliorare la visualizzazione delle strutture laringee e aumentare la probabilità di successo dell'intubazione tracheale.

Si stima che l'intubazione endotracheale venga eseguita su circa 8 milioni di pazienti all'anno negli Stati Uniti. Di queste intubazioni endotracheali, circa l'80% viene eseguito mediante laringoscopia diretta con posizionamento transorale del tubo endotracheale (ET) nella trachea. Si stima che l'incidenza di intubazioni difficili insospettate sia più elevata, pari a circa il 3%. Un fattore che contribuisce a rendere difficile l'intubazione è la scarsa visualizzazione delle vie aeree.

I video laringoscopi sono un'edizione relativamente nuova dell'armamentario di dispositivi per le vie aeree a disposizione del gestore delle vie aeree. Sebbene questi strumenti siano più costosi dei tradizionali laringoscopi diretti, offrono diversi vantaggi che possono giustificare la loro spesa. Mentre molti medici possono sposare l'uso di routine della videolaringoscopia, la maggior parte dei fornitori ne sostiene l'uso per situazioni difficili previste o come "piano B" dopo l'intubazione fallita mediante laringoscopia diretta (DL).

È stato dimostrato che i videolaringoscopi forniscono viste superiori rispetto alla laringoscopia tradizionale in situazioni di intubazione normali e difficili.3-6 Le tecniche di videointubazione, consentendo il monitoraggio dell'intubazione tracheale, migliorano la sicurezza della procedura e aumentano il successo dell'intubazione. Al contrario, utilizzando la laringoscopia convenzionale, gli anestesisti hanno solo una visione "a buco della serratura" delle strutture delle vie aeree; una vista che può essere ulteriormente oscurata durante i tentativi di passare il tubo ET.

Il videolaringoscopio C-MAC è l'ultima edizione del pool di videolaringoscopi. C-MAC è un ulteriore sviluppo del videolaringoscopio V-MAC (Karl Storz Endoscopy, Inc., Tuttlingen, Germania). Il C-MAC è diventato commercialmente disponibile negli Stati Uniti nel marzo 2009 e in questo momento; non sono disponibili studi sul suo utilizzo nella pratica clinica.

Il dispositivo è costituito da un manico del laringoscopio e da una lama Macintosh che sono state modificate per fornire un'immagine video delle strutture delle vie aeree su uno schermo, che può essere comodamente posizionato direttamente di fronte all'anestesista. Un micro modulo video basato sulla tecnologia del sensore di immagine CMOS è contenuto nell'impugnatura modificata e un fascio di immagini/luce viene introdotto nella lama standard. Grazie al suo design, questo è il sistema videolaringoscopio che può essere utilizzato per eseguire una laringoscopia diretta o indiretta.

A. Disegno generale dello studio-

Lo studio includerà un totale di 50 pazienti. Tutti i pazienti saranno intubati utilizzando un tubo endotracheale convenzionale preferibilmente senza alcun ausilio alternativo.

In sala operatoria verranno applicati dispositivi di monitoraggio standard tra cui un pulsossimetro, 3 derivazioni (almeno), ECG e misuratore di pressione; quest'ultimo potrebbe essere invasivo o non invasivo a seconda della natura dell'intervento. Saranno effettuate misurazioni di base di BP, polso, saturazione di ossigeno e CO2. Il tempo verrà annotato prima che venga somministrata qualsiasi sedazione o anestesia. I segni vitali verranno registrati ogni minuto dal momento in cui inizia l'induzione dell'anestesia fino a cinque minuti dopo che il paziente è stato intubato, e successivamente a intervalli di cinque minuti per quindici minuti.

L'anestesia generale sarà indotta mediante somministrazione in bolo di propofol (2-3 mg/kg) e fentanil (1-2 mcg/kg) e mantenuta con un agente inalatorio. Verrà somministrato rocuronio (0,6 mg/kg), dopo aver controllato la ventilazione della maschera facciale, per fornire il rilassamento muscolare e una miscela di sevoflurano o isoflurano e protossido di azoto (a scelta dell'anestesista) sarà utilizzata per il mantenimento dell'anestesia una volta che la capacità di mascherare ventila è confermato. I polmoni saranno ventilati meccanicamente con un sistema a circolo semichiuso per mantenere una CO2 di fine espirazione vicina a 35 mmHg. I polmoni dei pazienti saranno ventilati tramite una maschera per anestesia per cinque minuti con ossigeno al 100% fino a quando il paziente non sarà completamente rilassato.

Tutti i ricercatori, i residenti e i partecipanti saranno formati in base alle raccomandazioni del produttore e ogni residente eseguirà almeno 3 intubazioni con video laringoscopio C-MAC prima di arruolare qualsiasi paziente per lo studio. Le intubazioni saranno eseguite dai residenti del 2° e 3° anno (CA-2 e CA-3). Il residente eseguirà la laringoscopia diretta utilizzando C-MAC seguita dalla videolaringoscopia o viceversa. Nel tentativo di prevenire pregiudizi, verrà preparato un elenco generato dal computer per aiutare a randomizzare l'ordine di esecuzione tra laringoscopia diretta e videolaringoscopia indiretta; le intubazioni saranno eseguite durante il secondo metodo utilizzato. Il residente darà prima un'occhiata diretta alla laringe senza manipolare l'oscilloscopio. Quindi, il residente darà un'occhiata video-assistita (o viceversa). Successivamente, l'operatore confronterà la visione diretta con quella videoassistita, quindi intuberà. Registrerà un'osservazione dell'apertura laringea per entrambi basata sulla scala Cormack-Lehane e una percentuale del punteggio di apertura glottica (POGO Score). La pressione esterna del collo può essere applicata da un assistente nel tentativo di migliorare l'esposizione della laringe. Verrà registrata la valutazione dell'anestesista della visione ottimale ottenuta da queste manovre.

Per chiarire, i residenti avranno solo un'opportunità di tentativo ciascuno per la laringoscopia diretta e la laringoscopia video assistita indiretta. Se, dopo il primo tentativo fallito, l'anestesista curante eseguirà un altro tentativo rispettivamente per la vista diretta e indiretta. Tra i tentativi di laringoscopia, l'intubatore raggiungerà una facile ventilazione del paziente prima che venga effettuato il tentativo successivo. Verranno inoltre registrati il ​​numero di tentativi (massimo 4 in totale) misurati come reinserimento della lama o del tubo endotracheale) e il tempo di intubazione (tempo in cui la lama del laringoscopio entra nella bocca fino al 1° respiro del capnografo). In caso di insuccesso, verrà eseguita la laringoscopia diretta/laringoscopia a fibre ottiche flessibile per intubare la trachea. Se sono stati necessari più di 4 tentativi (massimo due per ogni tipo di laringoscopia) o se l'anestesista ha interrotto l'uso del videolaringoscopio, il caso sarà considerato un fallimento. Verrà registrato anche il livello soggettivo di difficoltà (da 0 = Estremamente Facile a 5 = Estremamente Difficile) nell'esecuzione dell'intubazione.

C'è un piano per fare la seconda fase dello studio. Ciò includerà un totale di 50 pazienti con vie aeree difficili previste (apertura della bocca limitata, movimento del collo limitato, Mallampati 4, distanza tireomentale <6 cm, BMI ≥ 40 kg/m2). Tutti i pazienti saranno candidati chirurgici adulti di età compresa tra 18 e 80 anni, ASA I-III, che si presenteranno per chirurgia elettiva che richiedono anestesia endotracheale generale. Ipotizziamo che il C-MAC possa essere un dispositivo alternativo più sicuro e adatto per la laringoscopia di routine e difficile e per l'intubazione tracheale.

B. Misurazioni Registreremo le caratteristiche morfometriche di tutti i pazienti. La qualità delle vie aeree sarà valutata utilizzando il Mallampati, la distanza tireomentale, la distanza del gap interincisivo, la mobilità e la circonferenza del collo e la distanza sternomentale. Tutti gli intubatori annoteranno il loro livello di esperienza laringoscopia (scala Cormack-Lehane modificata da Yentis, punteggio POGO). Inoltre, l'anestesista fornirà un'opinione personale e soggettiva su una possibile laringoscopia e intubazione difficili sulla base di una scala da 1 a 5. Verrà annotata qualsiasi evidenza di appannamento della lente.

Intubazione: misureremo il tempo e il numero di tentativi necessari per il successo dell'intubazione endotracheale, la facilità della doppia visualizzazione (diretta vs video), il cambio di visualizzazione della laringoscopia e qualsiasi ausilio alternativo (bougie, stiletto, ecc.) richiesto. Un tentativo è definito come il posizionamento di un ETT attraverso l'apertura glottica e nella trachea. La rimozione/reinserimento del laringoscopio o il cambio del laringoscopista costituiranno un nuovo tentativo. Una volta confermato il posizionamento ottimale, la posizione dell'ETT non verrà ulteriormente modificata. Al residente verrà presentato un sondaggio di quattro domande (è facile da usare, è intuitivo, pensi che sia prezioso come strumento didattico, quale pensi sia il valore più grande/peggiore di questo dispositivo).

Grado di irritazione: dopo l'intubazione in entrambi i gruppi, verrà controllato l'aspetto di orofaringe, faringe, epiglottide e aritenoidi. Verrà registrata la presenza di abrasioni, sanguinamento, arrossamento, perforazione o altri segni di lesione tissutale o dentale.

SOGGETTI:

I soggetti saranno candidati chirurgici adulti di età compresa tra 18 e 80 anni, ASA I-III, che si presentano per chirurgia elettiva che richiedono anestesia generale. I pazienti saranno scelti se si determina che è necessaria l'intubazione endotracheale. I pazienti saranno esclusi se sono considerati così difficili (es. Mallampatti IV, < 2 FB o 4 cm di apertura della bocca), che dovrebbe essere eseguita un'intubazione a fibre ottiche da sveglio. Saranno esclusi dallo studio anche i pazienti ASA IV e V oltre a quelli che necessitano di sequenza rapida (es. pazienti con reflusso acido) e hanno malattie cardiovascolari note

MODALITÀ DI ASSUNZIONE/ CONSENSO INFORMATO:

Gli investigatori medici intervisteranno tutti i potenziali soggetti per determinare se i soggetti sono adatti per lo studio. Il consenso scritto sarà ottenuto da un residente in anestesiologia o da un assistente di ricerca.

PROCEDURE PER MANTENERE LA RISERVATEZZA:

Tutte le informazioni registrate sui registri anestetici saranno mantenute strettamente riservate e tutti i dati saranno conservati in un registro dei dati chiuso a chiave nell'ufficio del ricercatore principale. Registreremo i pazienti solo in base al numero di codice dello studio.

ANALISI DEI DATI:

I dati saranno analizzati utilizzando test t, ANOVA o test Fisher Exact, a seconda dei casi. I risultati saranno presentati come medie ± SD. P < 0,05 sarà considerato statisticamente significativo.