Erste Erfahrungen mit dem Storz C-MAC Videointubationssystem (C-MAC)

Seit der Einführung des Laryngoskops in die klinische Anästhesiepraxis haben Innovatoren versucht, das Design des Laryngoskopspatels zu verbessern und zu perfektionieren. Das Ziel dieser Innovationen war es, die Visualisierung von Kehlkopfstrukturen zu verbessern und die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen trachealen Intubation zu erhöhen.

Es wird geschätzt, dass in den Vereinigten Staaten jährlich etwa 8 Millionen Patienten einer endotrachealen Intubation unterzogen werden. Etwa 80 % dieser endotrachealen Intubationen werden durch direkte Laryngoskopie mit transoraler Platzierung des Endotrachealtubus (ET) in die Trachea durchgeführt. Die Inzidenz einer unerwartet schwierigen Intubation wird auf etwa 3 % geschätzt. Ein Faktor, der zu einer schwierigen Intubation beiträgt, ist eine schlechte Visualisierung der Atemwege.

Videolaryngoskope sind eine relativ neue Ausgabe im Arsenal der Atemwegshilfen, die dem Atemwegsmanager zur Verfügung stehen. Obwohl diese Instrumente teurer sind als herkömmliche direkte Laryngoskope, bieten sie mehrere Vorteile, die ihre Kosten rechtfertigen können. Während viele Kliniker den routinemäßigen Einsatz der Videolaryngoskopie befürworten, befürworten die meisten Anbieter ihren Einsatz in erwarteten schwierigen Situationen oder als "Plan B" nach fehlgeschlagener Intubation durch direkte Laryngoskopie (DL).

Es hat sich gezeigt, dass die Videolaryngoskope in normalen und schwierigen Intubationssituationen eine bessere Sicht als die herkömmliche Laryngoskopie bieten.3-6 Videointubationstechniken verbessern die Sicherheit des Verfahrens und erhöhen den Intubationserfolg, indem sie eine Überwachung der trachealen Intubation ermöglichen. Im Gegensatz dazu hat der Anästhesist bei der konventionellen Laryngoskopie nur einen „Schlüsselloch“-Blick auf die Atemwegsstrukturen; eine Sicht, die bei Versuchen, den ET-Tubus zu passieren, weiter verdeckt werden kann.

Das C-MAC Videolaryngoskop ist die neueste Ausgabe im Pool der Videolaryngoskope. C-MAC ist eine Weiterentwicklung des Videolaryngoskops V-MAC (Karl Storz Endoscopy, Inc., Tuttlingen, Deutschland). Der C-MAC wurde in den USA im März 2009 und zu diesem Zeitpunkt im Handel erhältlich; Studien zur Anwendung in der klinischen Praxis liegen nicht vor.

Das Gerät besteht aus einem Laryngoskopgriff und einem Macintosh-Spatel, die modifiziert wurden, um ein Videobild der Atemwegsstrukturen auf einem Bildschirm bereitzustellen, der bequem direkt vor dem Anästhesisten aufgestellt werden kann. Im modifizierten Griff ist ein Mikrovideomodul auf Basis der CMOS-Bildsensortechnologie enthalten und in die Standardklinge wird ein Bild-/Lichtbündel eingebracht. Aufgrund seiner Bauweise ist dies das Videolaryngoskopsystem, mit dem sowohl eine direkte als auch eine indirekte Laryngoskopie durchgeführt werden kann.

A. Allgemeines Studiendesign-

Die Studie wird insgesamt 50 Patienten umfassen. Alle Patienten werden mit einem herkömmlichen Endotrachealtubus vorzugsweise ohne alternative Hilfsmittel intubiert.

Im Operationssaal werden Standardüberwachungsgeräte verwendet, einschließlich Pulsoximeter, 3-Kanal-Ableitungen (mindestens), EKG und Blutdruckmanschette; Letzteres kann je nach Art der Operation invasiv oder nicht-invasiv sein. Es werden Basismessungen von Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung und CO2 durchgeführt. Die Zeit wird notiert, bevor eine Sedierung oder Anästhesie verabreicht wird. Die Vitalzeichen werden jede Minute vom Beginn der Narkoseeinleitung bis fünf Minuten nach der Intubation des Patienten und danach in Fünf-Minuten-Intervallen für fünfzehn Minuten aufgezeichnet.

Die Allgemeinanästhesie wird durch Bolusverabreichung von Propofol (2–3 mg/kg) und Fentanyl (1–2 mcg/kg) eingeleitet und mit einem Inhalationsmittel aufrechterhalten. Rocuronium (0,6 mg/kg) wird verabreicht, nachdem die Beatmungsfähigkeit der Gesichtsmaske überprüft wurde, um für eine Muskelentspannung zu sorgen, und eine Mischung aus Sevofluran oder Isofluran und Distickstoffmonoxid (nach Wahl des Anästhesisten) wird zur Aufrechterhaltung der Anästhesie verwendet, sobald die Möglichkeit der Maskenbeatmung besteht ist bestätigt. Die Lunge wird mechanisch mit einem halbgeschlossenen Kreissystem beatmet, um einen endexspiratorischen CO2-Wert nahe 35 mmHg aufrechtzuerhalten. Die Lunge des Patienten wird über eine Anästhesiemaske fünf Minuten lang mit 100 % Sauerstoff beatmet, bis der Patient vollständig entspannt ist.

Alle Prüfärzte, Assistenzärzte und Pfleger werden gemäß den Empfehlungen des Herstellers geschult, und jeder Assistenzarzt führt mindestens 3 Intubationen mit dem C-MAC-Videolaryngoskop durch, bevor Patienten für die Studie aufgenommen werden. Intubationen werden von Bewohnern des 2. und 3. Jahres (CA-2 und CA-3) durchgeführt. Der Bewohner führt eine direkte Laryngoskopie unter Verwendung von C-MAC durch, gefolgt von der Video-Laryngoskopie oder umgekehrt. Um Verzerrungen zu vermeiden, wird eine computergenerierte Liste erstellt, um die Reihenfolge der Ausführung zwischen direkter Laryngoskopie und indirekter Videolaryngoskopie randomisieren zu können; Intubationen werden während der zweiten verwendeten Methode durchgeführt. Der Bewohner wirft zunächst einen direkten Blick auf den Kehlkopf, ohne das Endoskop zu manipulieren. Dann nimmt der Bewohner einen videogestützten Blick (oder umgekehrt). Anschließend vergleicht der Bediener die direkte Ansicht mit der videogestützten Ansicht und intubiert dann. Er/sie zeichnet für beide eine Beobachtung der Kehlkopföffnung auf, basierend auf der Cormack-Lehane-Skala und einem Prozentwert der Stimmritzenöffnung (POGO-Score). Von einem Assistenten kann externer Nackendruck ausgeübt werden, um zu versuchen, den Kehlkopf besser freizulegen. Die Einschätzung des Anästhesisten bezüglich der durch diese Manöver erzielten optimalen Sicht wird aufgezeichnet.

Zur Klarstellung: Für die direkte Laryngoskopie und die indirekte videoassistierte Laryngoskopie haben die Bewohner jeweils nur eine Versuchsmöglichkeit. Wenn der behandelnde Anästhesist nach dem ersten erfolglosen Versuch jeweils einen weiteren Versuch für die direkte und indirekte Ansicht unternimmt. Zwischen den Laryngoskopieversuchen sorgt der Intubator für eine einfache Beatmung des Patienten, bevor der nächste Versuch unternommen wird. Die Anzahl der Versuche (insgesamt maximal 4), gemessen entweder als erneutes Einführen des Spatels oder des Endotrachealtubus) und die Intubationszeit (Zeit, die der Laryngoskopspatel in den Mund eindringt, bis zum ersten Kapnographie-Atemzug) werden ebenfalls aufgezeichnet. Bei Misserfolg wird die direkte Laryngoskopie/ flexible Fiberoptik-Laryngoskopie zur Intubation der Trachea durchgeführt. Wenn mehr als 4 Versuche (maximal zwei für jede Art der Laryngoskopie) erforderlich waren oder wenn der Anästhesist die Verwendung des Videolaryngoskops eingestellt hat, gilt der Fall als nicht bestanden. Auch der subjektive Schwierigkeitsgrad (von 0 = sehr einfach bis 5 = sehr schwierig) bei der Durchführung der Intubation wird erfasst.

Es ist geplant, die zweite Phase der Studie durchzuführen. Dazu gehören insgesamt 50 Patienten mit voraussichtlich schwierigem Atemweg (eingeschränkte Mundöffnung, eingeschränkte Nackenbewegung, Mallampati 4, thyromentaler Abstand < 6 cm, BMI ≥ 40 kg/m2). Alle Patienten sind erwachsene chirurgische Kandidaten im Alter von 18-80 Jahren, ASA I-III, die sich für eine elektive Operation vorstellen und eine allgemeine Endotrachealanästhesie benötigen. Wir gehen davon aus, dass der C-MAC ein sichereres und geeignetes alternatives Gerät sowohl für die routinemäßige als auch für die schwierige Laryngoskopie und Trachealintubation sein könnte.

B. Messungen Wir erfassen morphometrische Merkmale aller Patienten. Die Qualität der Atemwege wird anhand von Mallampati, thyromentalem Abstand, Abstand zwischen den Schneidezähnen, Halsmobilität und -umfang sowie sternomentalem Abstand bewertet. Alle Intubatoren notieren ihr Laryngoskopie-Erfahrungsniveau (Cormack-Lehane-Skala, modifiziert von Yentis, POGO-Score). Darüber hinaus wird der Anästhesist eine persönliche, subjektive Meinung zu einer möglicherweise schwierigen Laryngoskopie und Intubation basierend auf einer Skala von 1 bis 5 abgeben. Alle Anzeichen von Beschlag auf der Linse werden notiert.

Intubation: Wir messen die Zeit und Anzahl der Versuche, die für eine erfolgreiche endotracheale Intubation erforderlich sind, die Einfachheit der Doppelansicht (direkt vs. Video), den Wechsel der laryngoskopischen Ansicht und alle erforderlichen alternativen Hilfsmittel (Bouge, Mandrin usw.). Ein Versuch ist definiert als Platzierung eines ETT durch die Glottisöffnung und in die Trachea. Das Entfernen/Wiedereinsetzen des Laryngoskops oder der Wechsel des Laryngoskopikers gilt als neuer Versuch. Sobald eine optimale Position bestätigt wurde, wird die Position des ETT nicht weiter verändert. Dem Bewohner wird eine Umfrage mit vier Fragen vorgelegt (ist es einfach zu bedienen, ist es intuitiv, denken Sie, dass es als Lehrmittel wertvoll ist, was ist Ihrer Meinung nach der größte/schlechteste Wert dieses Geräts).

Grad der Reizung: Nach der Intubation wird in beiden Gruppen das Aussehen von Oropharynx, Pharynx, Epiglottis und Aryknorpeln überprüft. Das Vorhandensein von Abschürfungen, Blutungen, Rötungen, Perforationen oder anderen Anzeichen von Gewebe- oder Zahnverletzungen wird aufgezeichnet.

THEMEN:

Die Probanden sind erwachsene chirurgische Kandidaten im Alter von 18-80 Jahren, ASA I-III, die sich für einen elektiven Eingriff vorstellen, der eine Vollnarkose erfordert. Patienten werden ausgewählt, wenn festgestellt wird, dass eine endotracheale Intubation erforderlich ist. Patienten werden ausgeschlossen, wenn sie als so schwierig angesehen werden (d. h. Mallampatti IV, < 2 FB oder 4 cm Mundöffnung), dass eine wache Fiberoptik-Intubation durchgeführt werden sollte. ASA IV- und V-Patienten werden ebenfalls von der Studie ausgeschlossen, zusätzlich zu denen, die eine schnelle Sequenz benötigen (d. h. Patienten mit saurem Reflux) und eine bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankung haben

REKRUTIERUNGSMETHODEN/ INFORMIERTE EINWILLIGUNG:

Prüfärzte werden alle potenziellen Probanden befragen, um festzustellen, ob die Probanden für die Studie geeignet sind. Die schriftliche Zustimmung wird von einem Anästhesisten oder Forschungsassistenten eingeholt.

VERFAHREN ZUR GEWÄHRLEISTUNG DER VERTRAULICHKEIT:

Alle in den Anästhesieprotokollen aufgezeichneten Informationen werden streng vertraulich behandelt und alle Daten werden in einem Datenlogbuch aufbewahrt, das im Büro des leitenden Prüfarztes verschlossen ist. Wir erfassen Patienten nur nach Studiencodenummer.

DATENANALYSE:

Die Daten werden je nach Bedarf mit t-Tests, ANOVA oder Fisher-Exact-Test analysiert. Die Ergebnisse werden als Mittelwerte ± Standardabweichung dargestellt. P < 0,05 wird als statistisch signifikant betrachtet.