Expérience initiale avec le système d'intubation vidéo Storz C-MAC (C-MAC)

Depuis l'introduction du laryngoscope dans la pratique de l'anesthésie clinique, les innovateurs ont tenté d'améliorer et de perfectionner la conception de la lame du laryngoscope. L'objectif de ces innovations a été d'améliorer la visualisation des structures laryngées et d'augmenter la probabilité d'une intubation trachéale réussie.

On estime que l'intubation endotrachéale est pratiquée sur quelque 8 millions de patients par an aux États-Unis. Parmi ces intubations endotrachéales, environ 80 % sont réalisées par laryngoscopie directe avec placement transoral du tube endotrachéal (ET) dans la trachée. L'incidence de l'intubation difficile insoupçonnée est estimée être plus élevée à environ 3 %. Un facteur qui contribue à une intubation difficile est une mauvaise visualisation des voies respiratoires.

Les vidéolaryngoscopes sont une édition relativement nouvelle de l'arsenal d'appareils respiratoires disponibles pour le gestionnaire des voies respiratoires. Bien que ces instruments soient plus chers que les laryngoscopes directs traditionnels, ils offrent plusieurs avantages qui peuvent justifier leur dépense. Alors que de nombreux cliniciens peuvent adopter l'utilisation de routine de la laryngoscopie vidéo, la plupart des prestataires préconisent son utilisation pour les situations difficiles anticipées, ou comme "plan B" après l'échec de l'intubation par laryngoscopie directe (DL).

Il a été démontré que les vidéolaryngoscopes fournissent des vues supérieures à la laryngoscopie traditionnelle dans des situations d'intubation normales et difficiles.3-6 Les techniques d'intubation vidéo, en permettant la surveillance de l'intubation trachéale, améliorent la sécurité de la procédure et augmentent le succès de l'intubation. En revanche, en utilisant la laryngoscopie conventionnelle, les anesthésistes n'ont qu'une vue en "trou de serrure" des structures des voies respiratoires ; une vue qui peut être encore plus obscurcie lors des tentatives de passage du tube ET.

Le vidéolaryngoscope C-MAC est la dernière édition du pool de vidéolaryngoscopes. C-MAC est une évolution du vidéolaryngoscope V-MAC (Karl Storz Endoscopy, Inc., Tuttlingen, Allemagne). Le C-MAC est devenu disponible dans le commerce aux États-Unis en mars 2009 et à cette époque; il n'y a pas d'études disponibles concernant son utilisation dans la pratique clinique.

L'appareil se compose d'une poignée de laryngoscope et d'une lame Macintosh qui ont été modifiées pour fournir une image vidéo des structures des voies respiratoires sur un écran, qui peut être facilement placé directement devant l'anesthésiste. Un module micro vidéo basé sur la technologie de capteur d'image CMOS est contenu dans la poignée modifiée et un faisceau image/lumière est introduit dans la lame standard. En raison de sa conception, c'est le système de laryngoscope vidéo qui peut être utilisé pour effectuer une laryngoscopie directe ou indirecte.

A. Conception générale de l'étude-

L'étude comprendra un total de 50 patients. Tous les patients seront intubés à l'aide d'un tube endotrachéal conventionnel, de préférence sans autre aide.

Dans la salle d'opération, des dispositifs de surveillance standard seront appliqués, notamment un oxymètre de pouls, 3 dérivations (au moins), un ECG et un brassard de tensiomètre ; ce dernier pourrait être invasif ou non invasif selon la nature de la chirurgie. Des mesures de base de la pression artérielle, du pouls, de la saturation en oxygène et du CO2 seront effectuées. Le temps sera noté avant que toute sédation ou anesthésie ne soit administrée. Les signes vitaux seront enregistrés toutes les minutes depuis le début de l'induction de l'anesthésie jusqu'à cinq minutes après l'intubation du patient, puis toutes les cinq minutes par la suite pendant quinze minutes.

L'anesthésie générale sera induite par l'administration d'un bolus de propofol (2-3 mg/kg) et de fentanyl (1-2 mcg/kg), et maintenue avec un agent par inhalation. Le rocuronium (0,6 mg/kg) sera administré, après vérification de la ventilation du masque facial, pour fournir une relaxation musculaire et un mélange de sévoflurane ou d'isoflurane et de protoxyde d'azote (selon le choix de l'anesthésiste) sera utilisé pour le maintien de l'anesthésie une fois la capacité de masque ventiler est confirmé. Les poumons seront ventilés mécaniquement avec un système en cercle semi-fermé pour maintenir un CO2 de fin d'expiration proche de 35 mmHg. Les poumons des patients seront ventilés via un masque d'anesthésie pendant cinq minutes avec 100% d'oxygène jusqu'à ce que le patient soit complètement détendu.

Tous les enquêteurs, résidents et participants seront formés sur la base des recommandations du fabricant, et chaque résident effectuera au moins 3 intubations avec le vidéolaryngoscope C-MAC avant d'enrôler des patients pour l'étude. Les intubations seront effectuées par les résidents de 2e et 3e année (CA-2 et CA-3). Le résident effectuera une laryngoscopie directe en utilisant le C-MAC suivi de la laryngoscopie vidéo ou vice versa. Afin d'éviter les biais, une liste générée par ordinateur sera préparée pour aider à randomiser l'ordre d'exécution entre la laryngoscopie directe et la laryngoscopie vidéo indirecte ; les intubations seront réalisées lors de la deuxième méthode utilisée. Le résident regardera d'abord directement le larynx sans manipuler l'endoscope. Ensuite, le résident effectuera un regard assisté par vidéo (ou vice versa). Par la suite, l'opérateur comparera la vue directe avec la vue assistée par vidéo, puis procédera à l'intubation. Il / elle enregistrera une observation de l'ouverture laryngée pour les deux sur la base de l'échelle de Cormack-Lehane et d'un pourcentage du score d'ouverture glottique (score POGO). Une pression externe du cou peut être appliquée par un assistant dans le but d'améliorer l'exposition du larynx. L'évaluation par l'anesthésiste de la vue optimale obtenue par ces manœuvres sera enregistrée.

Pour clarifier, les résidents n'auront qu'une seule possibilité de tentative chacun pour la laryngoscopie directe et la laryngoscopie assistée par vidéo indirecte. Si, après la première tentative infructueuse, l'anesthésiste traitant fera une tentative de plus respectivement pour les vues directes et indirectes. Entre les tentatives de laryngoscopie, l'intubateur assurera une ventilation facile du patient avant la prochaine tentative. Le nombre de tentatives (maximum 4 au total) mesuré soit comme la réinsertion de la lame ou du tube endotrachéal) et le temps d'intubation (temps pendant lequel la lame du laryngoscope pénètre dans la bouche jusqu'à la 1ère respiration du capnographe) seront également enregistrés. En cas d'échec, la laryngoscopie directe/laryngoscopie à fibre optique flexible sera effectuée pour intuber la trachée. Si plus de 4 tentatives (deux maximum pour chaque type de laryngoscopie) ont été nécessaires ou si l'anesthésiste a cessé d'utiliser le vidéolaryngoscope, le cas sera considéré comme un échec. Le niveau de difficulté subjectif (de 0 = Extrêmement facile à 5 = Extrêmement difficile) dans l'exécution de l'intubation sera également enregistré.

Il est prévu de faire la deuxième phase de l'étude. Cela inclura un total de 50 patients avec des voies respiratoires difficiles anticipées (ouverture limitée de la bouche, mouvement limité du cou, Mallampati 4, distance thyromentale < 6 cm, IMC ≥ 40 kg/m2). Tous les patients seront des candidats chirurgicaux adultes âgés de 18 à 80 ans, ASA I-III, se présentant pour une chirurgie élective nécessitant une anesthésie endotrachéale générale. Nous émettons l'hypothèse que le C-MAC peut être un dispositif alternatif plus sûr et approprié pour la laryngoscopie de routine et difficile et l'intubation trachéale.

B. Mesures Nous enregistrerons les caractéristiques morphométriques de tous les patients. La qualité des voies respiratoires sera évaluée à l'aide du Mallampati, de la distance thyromentale, de la distance interincisive, de la mobilité et de la circonférence du cou et de la distance sternomentale. Tous les intubateurs noteront leur niveau d'expérience en laryngoscopie (échelle de Cormack-Lehane modifiée par Yentis, score POGO). De plus, l'anesthésiste fournira une opinion personnelle et subjective d'une éventuelle laryngoscopie et intubation difficiles sur la base d'une échelle de 1 à 5. Toute trace de buée sur la lentille sera notée.

Intubation : nous mesurerons le temps et le nombre de tentatives nécessaires pour une intubation endotrachéale réussie, la facilité de la double vue (directe ou vidéo), le changement de vue de la laryngoscopie et toute aide alternative (bougie, stylet, etc.) requise. Une tentative est définie comme le placement d'un ETT à travers l'ouverture glottique et dans la trachée. Le retrait/réinsertion du laryngoscope ou le changement de laryngoscopiste constituera une nouvelle tentative. Une fois qu'une position optimale a été confirmée, la position de l'ETT ne sera plus modifiée. Un sondage de quatre questions sera présenté au résident (est-il facile à utiliser, est-il intuitif, pensez-vous qu'il est utile comme outil pédagogique, quelle est selon vous la plus grande/la pire valeur de cet appareil).

Degré d'irritation : Après l'intubation dans l'un ou l'autre des groupes, l'apparence de l'oropharynx, du pharynx, de l'épiglotte et des aryténoïdes sera vérifiée. La présence d'abrasions, de saignements, de rougeurs, de perforations ou d'autres signes de lésions tissulaires ou dentaires sera enregistrée.

SUJETS:

Les sujets seront des candidats chirurgicaux adultes âgés de 18 à 80 ans, ASA I-III, se présentant pour une chirurgie élective nécessitant une anesthésie générale. Les patients seront choisis s'il est déterminé qu'une intubation endotrachéale est nécessaire. Les patients seront exclus s'ils sont considérés comme si difficiles (c'est-à-dire Mallampatti IV, < 2 FB ou 4 cm d'ouverture buccale), qu'une intubation éveillée par fibre optique doit être réalisée. Les patients ASA IV et V seront également exclus de l'étude en plus de ceux qui ont besoin d'une séquence rapide (c'est-à-dire patients souffrant de reflux acide) et qui ont une maladie cardiovasculaire connue

MÉTHODES DE RECRUTEMENT / CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ :

Les médecins enquêteurs interrogeront tous les sujets potentiels pour déterminer si les sujets conviennent à l'étude. Le consentement écrit sera obtenu par un résident en anesthésiologie ou un assistant de recherche.

PROCÉDURES POUR MAINTENIR LA CONFIDENTIALITÉ :

Toutes les informations enregistrées sur les dossiers d'anesthésie seront strictement confidentielles et toutes les données seront conservées dans un journal de données verrouillé dans le bureau de l'investigateur principal. Nous enregistrerons les patients uniquement par numéro de code d'étude.

L'ANALYSE DES DONNÉES:

Les données seront analysées à l'aide de tests t, d'une ANOVA ou d'un test exact de Fisher, selon le cas. Les résultats seront présentés sous forme de moyennes ± SD. P < 0,05 sera considéré comme statistiquement significatif.