Начальный опыт работы с системой видеоинтубации Storz C-MAC (C-MAC)

С момента внедрения ларингоскопа в клиническую анестезиологическую практику новаторы пытались улучшить и усовершенствовать конструкцию лезвия ларингоскопа. Целью этих инноваций было улучшение визуализации структур гортани и повышение вероятности успешной интубации трахеи.

По оценкам, в США эндотрахеальная интубация проводится примерно 8 миллионам пациентов в год. Из этих эндотрахеальных интубаций примерно 80% выполняются путем прямой ларингоскопии с трансоральным введением эндотрахеальной трубки (ЭТ) в трахею. Частота непредвиденных затруднений при интубации оценивается примерно в 3 %. Одним из факторов, усложняющих интубацию, является плохая визуализация дыхательных путей.

Видеоларингоскопы являются относительно новой версией оборудования дыхательных путей, доступного диспетчеру дыхательных путей. Хотя эти инструменты дороже, чем традиционные прямые ларингоскопы, они предлагают несколько преимуществ, которые могут оправдать их стоимость. В то время как многие клиницисты могут поддерживать рутинное использование видеоларингоскопии, большинство медицинских работников выступают за ее использование в ожидаемых сложных ситуациях или в качестве «плана Б» после неудачной интубации с помощью прямой ларингоскопии (DL).

Было показано, что видеоларингоскопы обеспечивают лучший обзор по сравнению с традиционной ларингоскопией в нормальных и сложных ситуациях интубации.3-6 Методы видеоинтубации, позволяющие контролировать интубацию трахеи, повышают безопасность процедуры и увеличивают успех интубации. Напротив, используя обычную ларингоскопию, анестезиологи имеют только «замочную скважину» на структуры дыхательных путей; вид, который может быть затемнен при попытках пройти через эндотрахеальную трубку.

Видеоларингоскоп C-MAC — это последняя версия линейки видеоларингоскопов. C-MAC является дальнейшим развитием видеоларингоскопа V-MAC (Karl Storz Endoscopy, Inc., Туттлинген, Германия). C-MAC поступил в продажу в США в марте 2009 г. и в настоящее время; нет доступных исследований относительно его использования в клинической практике.

Устройство состоит из рукоятки ларингоскопа и лезвия Macintosh, которые были модифицированы для обеспечения видеоизображения структур дыхательных путей на экране, который можно удобно расположить прямо перед анестезиологом. В модифицированной рукоятке находится модуль микровидео, основанный на технологии датчика изображения CMOS, а в стандартное лезвие вводится пучок изображения/света. Благодаря своей конструкции это видеоларингоскопическая система, которую можно использовать для прямой или непрямой ларингоскопии.

A. Общий план исследования-

Всего в исследовании примут участие 50 пациентов. Все пациенты будут интубированы с использованием обычной эндотрахеальной трубки, желательно без какой-либо альтернативной помощи.

В операционной будут применяться стандартные устройства мониторинга, включая пульсоксиметр, 3 отведения (как минимум), ЭКГ и манжету для измерения артериального давления; последний может быть инвазивным или неинвазивным в зависимости от характера операции. Будут выполнены базовые измерения АД, пульса, насыщения кислородом и CO2. Время будет отмечено до того, как будет введена какая-либо седация или анестезия. Показатели жизнедеятельности будут регистрироваться каждую минуту с момента начала индукции анестезии до пяти минут после интубации пациента, а затем с пятиминутными интервалами в течение пятнадцати минут.

Общая анестезия будет вызвана болюсным введением пропофола (2-3 мг/кг) и фентанила (1-2 мкг/кг) и поддерживается ингаляционным агентом. Рокуроний (0,6 мг/кг) будет вводиться после проверки вентилируемости лицевой маски для обеспечения мышечной релаксации, а смесь севофлурана или изофлурана и закиси азота (по выбору анестезиолога) будет использоваться для поддержания анестезии после того, как появится возможность искусственной вентиляции легких. подтверждено. Легкие будут подвергаться механической вентиляции полузамкнутым контуром для поддержания уровня CO2 в конце выдоха около 35 мм рт.ст. Легкие пациента будут вентилировать через маску для анестезии в течение пяти минут 100% кислородом, пока пациент полностью не расслабится.

Все исследователи, резиденты и обслуживающий персонал будут обучены в соответствии с рекомендациями производителя, и каждый резидент выполнит не менее 3 интубаций с помощью видеоларингоскопа C-MAC до включения пациентов в исследование. Интубацию будут проводить резиденты 2-го и 3-го курсов (СА-2 и СА-3). Резидент проведет прямую ларингоскопию с использованием C-MAC, а затем видеоларингоскопию или наоборот. Во избежание предвзятости будет подготовлен компьютерный список, который поможет рандомизировать порядок выполнения между прямой ларингоскопией и непрямой видеоларингоскопией; интубации будут выполняться во время второго используемого метода. Сначала ординатор смотрит прямо на гортань, не манипулируя эндоскопом. Затем резидент посмотрит с помощью видео (или наоборот). Затем оператор сравнит прямую проекцию с проекцией с помощью видео, а затем интубирует. Он/она запишет наблюдение за апертурой гортани как на основе шкалы Кормака-Лихейна, так и в процентах от открытия голосовой щели (оценка POGO). Помощник может применить внешнее давление на шею, чтобы улучшить обнажение гортани. Оценка анестезиологом оптимального обзора, полученного с помощью этих маневров, будет записана.

Чтобы уточнить, у резидентов будет только одна возможность для прямой ларингоскопии и непрямой ларингоскопии с видеоподдержкой. Если после первой неудачной попытки лечащий анестезиолог предпримет еще одну попытку соответственно для прямого и непрямого взглядов. Между попытками ларингоскопии интубатор обеспечивает легкую вентиляцию пациента перед следующей попыткой. Также будет зарегистрировано количество попыток (всего не более 4), измеренных как повторная установка лезвия или эндотрахеальной трубки) и время интубации (время, когда лезвие ларингоскопа входит в рот до первого вдоха капнографа). В случае неудачи будет выполнена прямая ларингоскопия/гибкая фиброоптическая ларингоскопия для интубации трахеи. Если потребовалось более 4 попыток (максимум две для каждого вида ларингоскопии) или если анестезиолог прекратил использование видеоларингоскопа, случай считается неудачным. Субъективный уровень сложности (от 0 = Чрезвычайно легкий до 5 = Чрезвычайно сложный) при выполнении интубации также будет записан.

Планируется второй этап исследования. Это будет включать в себя в общей сложности 50 пациентов с ожидаемыми затруднениями прохода через дыхательные пути (ограниченное открывание рта, ограниченное движение шеи, Mallampati 4, тироментальное расстояние < 6 см, ИМТ ≥ 40 кг/м2). Все пациенты будут взрослыми кандидатами на хирургическое вмешательство в возрасте 18-80 лет, ASA I-III, поступающими на плановую операцию, которая требует общей эндотрахеальной анестезии. Мы предполагаем, что C-MAC может быть более безопасным и подходящим альтернативным устройством как для обычной, так и для сложной ларингоскопии и интубации трахеи.

B. Измерения Мы будем регистрировать морфометрические характеристики всех пациентов. Качество проходимости дыхательных путей будет оцениваться с использованием Маллампати, тироментального расстояния, расстояния между резцами, подвижности и окружности шеи, а также грудино-подбородочного расстояния. Все интубаторы отметят свой уровень опыта ларингоскопии (шкала Кормака-Лехана, модифицированная Yentis, оценка POGO). Кроме того, анестезиолог предоставит личное субъективное мнение о возможной сложности ларингоскопии и интубации по шкале от 1 до 5. Будут отмечены любые признаки запотевания линзы.

Интубация: мы измерим время и количество попыток, необходимых для успешной эндотрахеальной интубации, легкость двойного обзора (прямой или видео), изменение обзора при ларингоскопии и любые необходимые альтернативные вспомогательные средства (бужи, стилеты и т. д.). Попытка определяется как введение ЭТТ через голосовое отверстие в трахею. Удаление/повторное введение ларингоскопа или смена ларингоскописта будет считаться новой попыткой. Как только оптимальное положение будет подтверждено, положение ETT больше не будет изменяться. Резиденту будет представлен опрос из четырех вопросов (легко ли им пользоваться, интуитивно ли оно понятно, считаете ли вы его ценным в качестве учебного пособия, что, по вашему мнению, является наибольшей/наихудшей ценностью этого устройства).

Степень раздражения: после интубации в любой группе проверяют внешний вид ротоглотки, глотки, надгортанника и черпаловидных хрящей. Будет зарегистрировано наличие ссадин, кровотечения, покраснения, перфорации или других признаков повреждения тканей или зубов.

ПРЕДМЕТЫ:

Субъектами будут взрослые кандидаты хирургического профиля в возрасте от 18 до 80 лет, ASA I-III, поступающие на плановую операцию, требующую общей анестезии. Пациенты будут выбраны, если будет определено, что требуется эндотрахеальная интубация. Пациенты будут исключены, если они будут сочтены настолько трудными (т.е. Mallampatti IV, < 2 FB или раскрытие рта 4 см), следует провести оптоволоконную интубацию в сознании. Пациенты с ASA IV и V также будут исключены из исследования в дополнение к тем, кому требуется быстрая секвенция (т.е. пациенты с кислотным рефлюксом) и имеющие известные сердечно-сосудистые заболевания

МЕТОДЫ НАБОРА/ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ:

Врачи-исследователи опросят всех потенциальных испытуемых, чтобы определить, подходят ли они для исследования. Письменное согласие будет получено резидентом-анестезиологом или научным сотрудником.

ПРОЦЕДУРЫ СОХРАНЕНИЯ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ:

Вся информация, записанная в записях об анестезии, будет строго конфиденциальной, и все данные будут храниться в журнале данных, запертом в кабинете главного исследователя. Мы будем регистрировать пациентов только по кодовому номеру исследования.

АНАЛИЗ ДАННЫХ:

Данные будут проанализированы с использованием t-критерия, ANOVA или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Результаты будут представлены как среднее ± стандартное отклонение. P < 0,05 будет считаться статистически значимым.