Experiencia inicial con el sistema de intubación por video Storz C-MAC (C-MAC)

Desde la introducción del laringoscopio en la práctica de la anestesia clínica, los innovadores han intentado mejorar y perfeccionar el diseño de la hoja del laringoscopio. El objetivo de estas innovaciones ha sido mejorar la visualización de las estructuras laríngeas y aumentar la probabilidad de una intubación traqueal exitosa.

Se estima que la intubación endotraqueal se realiza en unos 8 millones de pacientes por año en los Estados Unidos. De estas intubaciones endotraqueales, aproximadamente el 80% se realizan por laringoscopia directa con colocación transoral del tubo endotraqueal (ET) en la tráquea. Se estima que la incidencia de intubación difícil no sospechada es mayor, aproximadamente del 3%. Un factor que contribuye a la intubación difícil es la mala visualización de las vías respiratorias.

Los videolaringoscopios son una edición relativamente nueva del arsenal de dispositivos para las vías respiratorias disponibles para el administrador de las vías respiratorias. Aunque estos instrumentos son más caros que los laringoscopios directos tradicionales, ofrecen varias ventajas que pueden justificar su gasto. Si bien muchos médicos pueden apoyar el uso rutinario de la videolaringoscopia, la mayoría de los proveedores recomiendan su uso para situaciones difíciles anticipadas o como "plan B" después de una intubación fallida por laringoscopia directa (DL).

Se ha demostrado que los videolaringoscopios brindan vistas superiores a la laringoscopia tradicional en situaciones de intubación normales y difíciles.3-6 Las técnicas de videointubación, al permitir la monitorización de la intubación traqueal, mejoran la seguridad del procedimiento y aumentan el éxito de la intubación. Por el contrario, con la laringoscopia convencional, los anestesiólogos solo tienen una vista de "ojo de cerradura" de las estructuras de las vías respiratorias; una vista que puede oscurecerse aún más durante los intentos de pasar el tubo ET.

El videolaringoscopio C-MAC es la última edición del grupo de videolaringoscopios. C-MAC es un desarrollo posterior del videolaringoscopio V-MAC (Karl Storz Endoscopy, Inc., Tuttlingen, Alemania). El C-MAC estuvo disponible comercialmente en EE. UU. en marzo de 2009 y en este momento; no hay estudios disponibles sobre su uso en la práctica clínica.

El dispositivo consta de un mango de laringoscopio y una hoja de Macintosh que se han modificado para proporcionar una imagen de video de las estructuras de las vías respiratorias en una pantalla, que se puede ubicar convenientemente frente al anestesiólogo. El mango modificado contiene un micromódulo de video basado en la tecnología de sensor de imagen CMOS y se introduce un paquete de imagen/luz en la cuchilla estándar. Por su diseño, este es el sistema de videolaringoscopio que se puede utilizar para realizar una laringoscopia directa o indirecta.

A. Diseño general del estudio-

El estudio incluirá un total de 50 pacientes. Todos los pacientes serán intubados utilizando un tubo endotraqueal convencional preferiblemente sin ninguna ayuda alternativa.

En el quirófano, se aplicarán dispositivos de monitoreo estándar que incluyen un oxímetro de pulso, 3 derivaciones (al menos), ECG y manguito de presión arterial; este último podría ser invasivo o no invasivo dependiendo de la naturaleza de la cirugía. Se realizarán medidas de referencia de PA, pulso, saturación de oxígeno y CO2. Se anotará el tiempo antes de administrar cualquier sedación o anestesia. Los signos vitales se registrarán cada minuto desde el momento en que se inicia la inducción de la anestesia hasta cinco minutos después de que el paciente haya sido intubado, y luego a intervalos de cinco minutos durante quince minutos.

La anestesia general se inducirá mediante la administración en bolo de propofol (2-3 mg/kg) y fentanilo (1-2 mcg/kg), y se mantendrá con un agente inhalatorio. Se administrará rocuronio (0,6 mg/kg), después de comprobar la ventilación de la máscara facial, para proporcionar relajación muscular y se utilizará una mezcla de sevoflurano o isoflurano y óxido nitroso (según la elección del anestesiólogo) para el mantenimiento de la anestesia una vez que se tenga la capacidad de ventilar con máscara. esta confirmado. Los pulmones se ventilarán mecánicamente con un sistema de círculo semicerrado para mantener un CO2 al final de la espiración cercano a los 35 mmHg. Los pulmones de los pacientes se ventilarán mediante una máscara de anestesia durante cinco minutos con oxígeno al 100 % hasta que el paciente esté completamente relajado.

Todos los investigadores, residentes y asistentes recibirán capacitación según las recomendaciones del fabricante, y cada residente realizará al menos 3 intubaciones con el videolaringoscopio C-MAC antes de reclutar pacientes para el estudio. Las intubaciones serán realizadas por residentes de 2º y 3º año (CA-2 y CA-3). El residente realizará una laringoscopia directa utilizando C-MAC seguida de la videolaringoscopia o viceversa. En un esfuerzo por evitar sesgos, se preparará una lista generada por computadora para ayudar a aleatorizar el orden de ejecución entre laringoscopia directa y videolaringoscopia indirecta; las intubaciones se realizarán durante el segundo método utilizado. El residente primero observará directamente la laringe sin manipular el endoscopio. Luego, el residente realizará una mirada asistida por video (o viceversa). Posteriormente, el operador comparará la vista directa con la vista asistida por video y luego intubará. Él / ella registrará una observación de la apertura laríngea para ambos según la escala de Cormack-Lehane y un porcentaje de puntuación de apertura glótica (puntuación POGO). Un asistente puede aplicar presión externa en el cuello en un intento de mejorar la exposición de la laringe. Se registrará la valoración del anestesiólogo sobre la visión óptima obtenida con estas maniobras.

Para aclarar, los residentes solo tendrán una oportunidad de intento para laringoscopia directa y laringoscopia indirecta asistida por video. Si, después del primer intento fallido, el anestesiólogo tratante realizará un intento más, respectivamente, para las vistas directa e indirecta. Entre los intentos de laringoscopia, el intubador logrará una fácil ventilación del paciente antes de realizar el siguiente intento. También se registrará el número de intentos (máximo 4 en total) medidos como la reinserción de la hoja o el tubo endotraqueal) y el tiempo de intubación (tiempo que la hoja del laringoscopio entra en la boca hasta la primera respiración del capnógrafo). Si no tiene éxito, se realizará laringoscopia directa/laringoscopia de fibra óptica flexible para intubar la tráquea. Si se necesitaron más de 4 intentos (dos como máximo para cada tipo de laringoscopia) o si el anestesiólogo suspendió el uso del videolaringoscopio, el caso se considerará fallido. También se registrará el nivel subjetivo de dificultad (de 0 = Extremadamente Fácil a 5 = Extremadamente Difícil) en la realización de la intubación.

Hay un plan para hacer la segunda fase del estudio. Esto incluirá un total de 50 pacientes con vía aérea difícil anticipada (apertura de boca limitada, movimiento de cuello restringido, Mallampati 4, distancia tiromentoniana < 6 cm, IMC ≥ 40 kg/m2). Todos los pacientes serán candidatos quirúrgicos adultos de 18 a 80 años, ASA I-III, que se presenten para cirugía electiva y requieran anestesia general endotraqueal. Nuestra hipótesis es que el C-MAC puede ser un dispositivo alternativo más seguro y adecuado para la laringoscopia y la intubación traqueal de rutina y difíciles.

B. Medidas Registraremos las características morfométricas de todos los pacientes. La calidad de la vía aérea se evaluará mediante Mallampati, distancia tiromentoniana, distancia interincisiva, movilidad y circunferencia del cuello y distancia esternomentoniana. Todos los intubadores anotarán su nivel de experiencia en laringoscopia (Escala de Cormack-Lehane modificada por Yentis, puntaje POGO). Además, el anestesiólogo proporcionará una opinión personal y subjetiva de una posible laringoscopia e intubación difíciles según una escala del 1 al 5. Se anotará cualquier evidencia de empañamiento en la lente.

Intubación: mediremos el tiempo y el número de intentos necesarios para una intubación endotraqueal exitosa, la facilidad de la doble vista (directa vs video), el cambio de vista de laringoscopia y cualquier ayuda alternativa (bougie, estilete, etc.) requerida. Un intento se define como la colocación de un TET a través de la abertura glótica y dentro de la tráquea. La retirada/reinserción del laringoscopio o el cambio de laringoscopista constituirá un nuevo intento. Una vez que se haya confirmado una posición óptima, la posición del TET no se modificará más. Se presentará una encuesta de cuatro preguntas al residente (¿es fácil de usar, es intuitivo, cree que es valioso como herramienta de enseñanza, cuál cree que es el mayor/peor valor de este dispositivo).

Grado de irritación: Luego de la intubación en cualquiera de los grupos, se revisará la apariencia de orofaringe, faringe, epiglotis y aritenoides. Se registrará la presencia de abrasiones, sangrado, enrojecimiento, perforación u otros signos de lesión tisular o dental.

ASIGNATURAS:

Los sujetos serán candidatos quirúrgicos adultos de 18 a 80 años, ASA I-III, que se presenten para cirugía electiva y requieran anestesia general. Los pacientes serán elegidos si se determina que se requiere intubación endotraqueal. Los pacientes serán excluidos si se consideran tan difíciles (es decir, Mallampatti IV, < 2 FB o 4 cm de apertura de la boca), que se debe realizar una intubación con fibra óptica despierto. Los pacientes ASA IV y V también serán excluidos del estudio además de aquellos que necesitan una secuencia rápida (es decir, pacientes con reflujo ácido) y tienen enfermedad cardiovascular conocida

MÉTODOS DE RECLUTAMIENTO/ CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Los investigadores médicos entrevistarán a todos los sujetos potenciales para determinar si los sujetos son adecuados para el estudio. El consentimiento por escrito lo obtendrá un residente de anestesiología o un asistente de investigación.

PROCEDIMIENTOS PARA MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD:

Toda la información registrada en los registros anestésicos se mantendrá estrictamente confidencial y todos los datos se mantendrán en un libro de registro de datos bajo llave en la oficina del investigador principal. Registraremos a los pacientes solo por número de código de estudio.

ANÁLISIS DE LOS DATOS:

Los datos se analizarán mediante pruebas t, ANOVA o prueba exacta de Fisher, según corresponda. Los resultados se presentarán como medias ± SD. P < 0,05 se considerará estadísticamente significativo.