Sonografie po hrudní chirurgii (SATS)

Po hrudní chirurgii (otevřené i torakoskopické) mají pacienti chirurgicky indukovaný pneumotorax, a proto je nutná trubicová torakostomie k odvodu vzduchu a výpotku. Kvůli tomu musí pacienti podstoupit pooperační rentgenové vyšetření hrudníku (CXR), aby bylo možné zhodnotit hrudník a učinit rozhodnutí týkající se odstranění hrudních trubic a také rozhodnutí o propuštění pacienta. Po odstranění hrudní trubice většina chirurgů obhajuje další CXR hodnocení, aby bylo zajištěno, že během odstraňování trubice nebyl zaveden žádný pneumotorax.

Opakovaná CXR hodnocení jsou nákladná, nepohodlná, vystavují pacienta a zdravotnického pracovníka opakované radiaci a vyžadují čas. Chirurgem provedené US by mohlo být provedeno jako doplněk fyzikálního vyšetření. To by chirurgům umožnilo rozhodovat o odstranění hrudní trubice během obchůzek, zmírnilo potřebu většiny CXR a zkrátilo délku pobytu pacienta. Cíle tohoto projektu jsou: vyhodnotit spolehlivost a přesnost ultrazvuku provedeného chirurgem po hrudní chirurgii a vyhodnotit potenciální zlepšení pohodlí pro pacienty a systém zdravotní péče pomocí chirurgem provedeného US.

Americká technologie byla tradičně doménou radiologů; v poslední době se však US vyvinuly v důležitý nástroj pro lékaře, podobný stetoskopu v minulosti, který lze využít orgánově a specializovaně. Uživatelé US v klinické péči na denní bázi pro specializované specifické indikace jsou: kardiologové, gastroenterologové, anesteziologové, gynekologové, traumatičtí chirurgové, chirurgové prsu, ORL, hepatobiliární a kolorektální chirurgové. Americká technologie si zatím nenašla své místo v doméně hrudního chirurga a v diagnostice a léčbě plicních malignit, i když existuje mnoho potenciálních důležitých aplikací pro její použití. Věříme, že přenosný ruční ultrazvuk může být stetoskopem budoucnosti hrudního chirurga.

Ukázalo se, že hrudní ultrazvuk je přesný při diagnostice pneumotoraxu (senzitivita, specificita = 90 %) a byl dobře studován v populaci s traumatem (senzitivita 95 %), avšak jen málo studií bylo provedeno s použitím hrudního ultrazvuku u neporaněné populace . Pokud je nám známo, v současné době neexistují žádná centra, která by rutinně využívala hrudní ultrazvuk v pooperačním prostředí po obecné hrudní chirurgii.

Buzzas a kol. ukázal , že chirurgové a chirurgové provádějící fokusovanou sonografii břicha pro počáteční hodnocení pacientů s traumatem byli schopni správně diagnostikovat zranění stejně bezpečně a přesně jako radiologové . Senzitivita, specificita, přesnost a negativní prediktivní hodnoty nebyly významně odlišné mezi skupinami chirurgů a radiologů.

Tato studie bude sestávat z prospektivního hodnocení chirurgem provedené US po hrudní chirurgii. Diagnóza CXR pneumotoraxu/pleurálního výpotku bude považována za „zlatý standard“ a US detekce pneumotoraxu/pleurálního výpotku bude měřena proti CXR. U těchto pacientů bude aplikováno standardní pooperační hodnocení a léčba. U všech pacientů zařazených do studie bude hrudní ultrazvukové vyšetření hrudníku probíhat ve stejné časové sekvenci jako CXR. Výsledky USA budou porovnány s nálezy CXR. Navrhovaná manažerská rozhodnutí založená na US budou porovnána se skutečným manažerským rozhodnutím, které učinil chirurg na základě nálezu na CXR.

Navrhovaný projekt je klinickou studií proveditelnosti a bezpečnosti týkající se nové indikace pro chirurgem prováděný ultrazvuk v obecné hrudní chirurgii. Chirurgem prováděný ultrazvuk se v poslední době stal populárním při prvotním vyšetření poraněného pacienta i pro ordinační vizualizaci cyst a útvarů. Používá se také jako pomoc při biopsii mas a dosažení centrálního žilního přístupu v prostředí kritické péče.

Plánujeme zhodnotit chirurgem provedený ultrazvuk při hodnocení pooperačního pneumotoraxu a pleurálního výpotku po hrudní operaci. Chirurgem provedený ultrazvuk bude srovnán s prostým filmem CXR, který je považován za „zlatý standard“. Pokud výsledky této studie ukážou, že chirurg provedený ultrazvuk je přesný a citlivý při hodnocení pacientů po operaci hrudníku, mohl by ultrazvuk nahradit CXR v pooperační péči o tyto pacienty.

Ultrazvukové vyšetření pleurálního prostoru chirurgy po operaci by vedlo ke snížení nákladů, délky pobytu a nepohodlí pro pacienta. Chirurgem prováděný ultrazvuk by mohl být použit jako doplněk k fyzikálnímu vyšetření během návštěv na oddělení. To by nejen umožnilo rozhodování o správě hrudní trubice během ranních kol, ale také by to eliminovalo náklady na opakované CXR. Po počátečních nákladech na pořízení ultrazvukového přístroje by každodenní provádění testu nic nestálo. Kromě toho by pacienti (s hrudními trubicemi) již nemuseli být transportováni na radiologické oddělení, aby podstoupili řádné vyšetření pleurálního prostoru.

Minimálně invazivní diagnostické a léčebné strategie, jako jsou ty popsané v tomto návrhu, mají pro systémy zdravotní péče obrovskou výhodu. Umožněním včasných, rychlých a bezpečných diagnostických a léčebných strategií pro pacienty těží zdravotnické systémy z kratší doby hospitalizace, čekací doby na procedury a nákladů. To je v kanadském prostředí nesmírně atraktivní a důležité. Tento projekt povede ke zkvalitnění procesu péče o pacienty s rakovinou plic.

hypotézy:

Transtorakální ultrasonografie u lůžka je jednoduchá, rychlá, reprodukovatelná, nákladově efektivní a nová metoda přesného hodnocení pacientů po operaci hrudníku.

Cíle:

• Popište schopnost chirurga a rezidenta naučit se a aplikovat hrudní ultrazvuk na hospitalizovanou populaci.
• Vyhodnoťte spolehlivost ultrazvuku provedeného chirurgem po obecné hrudní chirurgii.
• Porovnejte validitu kritéria a konkrétně senzitivitu, specificitu, pozitivní a negativní prediktivní hodnotu chirurgem provedeného ultrazvuku při diagnostice pooperačního pneumotoraxu a výpotku pomocí rentgenu hrudníku jako kritéria neboli „zlatého standardu“.
• Zhodnoťte minimalizaci mezních nákladů spojených s použitím chirurgem provedeného ultrazvukového vyšetření po hrudní chirurgii ve srovnání s konvenčním rentgenem hrudníku.

Studovat design:

Prospektivní, kohortní studie. Klinická studie: Intervence - pleurální US. Všichni pacienti dostanou pooperační ultrazvuk na pleurální bázi během následné péče na oddělení hrudní chirurgie.

Metody:

Tato studie bude sestávat z prospektivního nerandomizovaného hodnocení chirurgem provedeného ultrazvuku po hrudní operaci. Všichni pacienti podstupující elektivní, otevřenou a torakoskopickou hrudní operaci z jakékoli indikace v CHUM - Hopital Notre Dame, Montreal, Quebec, Kanada budou osloveni ve snaze je zařadit do studie. Pacienty zařadí a schválí pro studii ošetřující lékař během předoperačního hodnocení na předoperační klinice.

Týdně je přibližně 12 potenciálních pacientů. Diagnóza pneumotoraxu pomocí rentgenu hrudníku (CXR) bude považována za „zlatý standard“ a ultrazvuková detekce pneumotoraxu bude porovnána s CXR. Senzitivita ultrazvuku při diagnostice pneumotoraxu byla prokázána na 95 %.

Klinická sestra specialistka získá všechna požadovaná data z rozhovorů s každým pacientem a také z tabulky každého pacienta. Zadá všechna data do prospektivní databáze speciálně navržené pro studii. Sestra bude také zodpovědná za to, že chirurgové po každém ultrazvukovém vyšetření správně vyplní formuláře kazuistiky. Také zaznamená výsledky všech CXR do databáze.

Během celé studie bude u těchto pacientů aplikováno standardní pooperační hodnocení a léčba. Rentgenové snímky hrudníku budou objednány jako obvykle a rozhodnutí týkající se odstranění a léčby hrudní trubice budou činěna pouze na základě nálezů na CXR. Hrudní ultrazvukové vyšetření hrudníku bude probíhat ve stejné časové sekvenci jako CXR u všech pacientů zařazených do studie. Všechny ultrazvuky provede hrudní chirurg nebo senior chirurg vyškolený v hrudním ultrazvuku. Chirurg zaznamená výsledek svého hodnocení hrudníku jako dichotomické proměnné (pneumotorax - ANO/NE, pleurální výpotek - ANO/NE) na formulář kazuistiky specializované studie. Chirurg také zaznamená do formuláře zprávy o studii rozhodnutí vedení (řízení, které by provedl, kdyby jednal pouze podle ultrazvukového nálezu). Výsledky ultrazvuku budou porovnány s nálezy na rentgenovém snímku (jak uvedli zaměstnanci radiologů). Navrhovaná rozhodnutí o léčbě na základě ultrazvuku budou porovnána se skutečným rozhodnutím o léčbě, která učinil chirurg na základě nálezu na CXR. Radiolog bude slepý s ohledem na ultrazvukové hodnocení chirurga a naopak.

Fáze učení Během prvních dvou týdnů studie budou chirurgové a rezidenti procvičovat ultrazvukové techniky na 24 pacientech. Výsledky jejich zjištění budou porovnány s CXR a budou vyhodnoceny za účelem posouzení křivky učení pro tuto techniku. Během této fáze studie bude jakákoliv nesrovnalost mezi nálezy chirurgického personálu a CXR hlášena personálu během téhož dne, aby byla poskytnuta zpětná vazba, která zlepší proces učení. Poté, co chirurgický personál zkontroluje CXR, přehodnotí pacienta pomocí ultrazvukového přístroje, aby se poučil ze své chyby. Rozhodnutí vedení týkající se péče o pacienta na základě ultrazvuku nebudou během „fáze učení“ studie zaznamenávána.

Fáze hodnocení Po fázi učení bude zahájena studie hodnocení. Během této fáze všichni pacienti zařazení do studie podstoupí ultrazvukové vyšetření pleurálního prostoru pokaždé, když je v pooperačním období objednána CXR. Ultrazvuk pro každého pacienta budou provádět dva různí chirurgové, kteří budou vybráni náhodně nebo pseudonáhodně na základě dostupnosti.

Tato fáze studie bude provedena za účelem definování spolehlivosti ultrazvuku při diagnostice pneumotoraxu/pleurálního výpotku a také schopnosti ultrazvuku použít jako jediný rozhodovací diagnostický test po obecné hrudní chirurgii.

Spolehlivost a konkrétně spolehlivost mezi hodnotiteli bude posuzována podle stupně shody výsledků ultrazvuku zaznamenaných oběma chirurgy. Statistika kappa bude použita k posouzení míry shody s minimální úrovní kappa 70 %.

Citlivost, specificita, pozitivní prediktivní hodnota, negativní prediktivní hodnota, celková přesnost a poměry pravděpodobnosti budou vypočítány pro ultrazvuk chirurga proti CXR. Každé pozorování chirurga bude považováno za nezávislý záznam, čímž se odstraní komplikace neshody mezi chirurgy a možné zmatky. Výše uvedené psychometrické vlastnosti budou odhadnuty jako hrubé hodnoty. Analýzy podskupin a logistická regrese však vyhodnotí dopad chirurga/posuzovatele, sklon křivky učení chirurga, obtížnost případu podle posouzení radiologem na přesnost a pravděpodobnost falešně negativních a falešně pozitivních výsledků.

Rozdíly v mezních nákladech mezi chirurgem provedeným ultrazvukem a CXR budou založeny na celkovém posouzení rizika a přínosu, které vezme v úvahu požadavky na školení, přesnost a náklady na zařízení i služby lékařů. Posouzení nákladů bude brát v úvahu řízení potenciálních falešně negativních a falešně pozitivních výsledků.