Ecografia dopo chirurgia toracica (SATS)

Dopo la chirurgia toracica (sia aperta che toracoscopica) i pazienti presentano uno pneumotorace indotto chirurgicamente e quindi è necessaria una toracostomia con tubo per drenare l'aria e il versamento. Per questo motivo, i pazienti devono sottoporsi a valutazioni radiografiche del torace (CXR) postoperatorie per valutare il torace e prendere decisioni in merito alla rimozione dei tubi toracici, nonché per decisioni relative alla dimissione del paziente. Dopo la rimozione del tubo toracico, la maggior parte dei chirurghi raccomanda un'ulteriore valutazione CXR per garantire che non sia stato introdotto pneumotorace durante la rimozione del tubo.

Le ripetitive valutazioni CXR sono costose, scomode, espongono il paziente e l'operatore sanitario a radiazioni ripetitive e richiedono tempo. Gli Stati Uniti eseguiti dal chirurgo potrebbero essere eseguiti in aggiunta all'esame fisico. Ciò consentirebbe ai chirurghi di prendere decisioni in merito alla rimozione del tubo toracico durante i turni, alleviare la necessità della maggior parte dei CXR e ridurre la durata della degenza del paziente. Gli obiettivi di questo progetto sono: valutare l'affidabilità e l'accuratezza degli US eseguiti dal chirurgo dopo la chirurgia toracica e valutare il potenziale miglioramento della convenienza per i pazienti e il sistema sanitario utilizzando gli US eseguiti dal chirurgo.

La tecnologia statunitense è stata tradizionalmente il dominio del radiologo; tuttavia, recentemente l'ecografia si è evoluta in uno strumento importante per il medico, simile allo stetoscopio del passato, che può essere utilizzato in modo specifico per organo e specialità. Gli utenti di US in assistenza clinica su base giornaliera per indicazioni specifiche di specialità sono: cardiologi, gastroenterologi, anestesisti, chirurghi OBGYN, traumatizzati, senologici, otorinolaringoiatri, epatobiliari e colorettali. La tecnologia statunitense deve ancora trovare il suo posto nel dominio del chirurgo toracico e nella diagnosi e nel trattamento delle neoplasie polmonari, sebbene vi siano molte potenziali applicazioni importanti per il suo utilizzo. Riteniamo che l'ecografo portatile portatile possa essere lo stetoscopio del chirurgo toracico del futuro.

L'ecografia toracica si è dimostrata accurata nella diagnosi di pneumotorace (sensibilità, specificità = 90%) ed è stata ben studiata nella popolazione traumatizzata (sensibilità 95%), tuttavia, pochi studi sono stati condotti utilizzando l'ecografia toracica nella popolazione non infortunata . A nostra conoscenza, attualmente non esistono centri che utilizzano routinariamente l'ecografia toracica nel contesto post-operatorio successivo alla chirurgia toracica generale.

Buzzas et al. ha dimostrato che i chirurghi e gli specializzandi chirurgici che eseguono l'ecografia addominale focalizzata per la valutazione iniziale dei pazienti traumatizzati sono stati in grado di diagnosticare correttamente le lesioni con la stessa sicurezza e accuratezza dei radiologi. Sensibilità, specificità, accuratezza e valori predittivi negativi non erano significativamente differenti tra i gruppi di chirurghi e radiologi.

Questo studio consisterà in una valutazione prospettica degli US eseguiti dal chirurgo dopo la chirurgia toracica. La diagnosi CXR di pneumotorace/versamento pleurico sarà considerata il "gold standard" e il rilevamento ecografico di pneumotorace/versamento pleurico sarà misurato rispetto a CXR. Verranno applicate la valutazione e la gestione post-operatoria standard di questi pazienti. La valutazione ecografica toracica del torace avverrà nella stessa sequenza temporale della CXR per tutti i pazienti arruolati nello studio. I risultati degli Stati Uniti saranno confrontati con i risultati CXR. Le decisioni di gestione proposte basate sugli US saranno confrontate con l'effettiva decisione di gestione presa dal chirurgo sulla base dei risultati della CXR.

Il progetto proposto è uno studio di fattibilità clinica e di sicurezza riguardante una nuova indicazione per l'ecografia eseguita dal chirurgo nella chirurgia toracica generale. L'ecografia eseguita dal chirurgo è recentemente diventata popolare nella valutazione iniziale del paziente ferito, nonché per la visualizzazione ambulatoriale di cisti e masse. Viene anche utilizzato per aiutare nella biopsia delle masse e per ottenere l'accesso venoso centrale in ambito di terapia intensiva.

Abbiamo in programma di valutare l'ecografia eseguita dal chirurgo nella valutazione del pneumotorace post-operatorio e del versamento pleurico dopo chirurgia toracica. L'ecografia eseguita dal chirurgo verrà confrontata con la CXR su pellicola normale, che è considerata il "gold standard". Se i risultati di questo studio mostrano che l'ecografia eseguita dal chirurgo è accurata e sensibile nella valutazione dei pazienti sottoposti a chirurgia toracica post-operatoria, l'ecografia potrebbe sostituire la CXR nella cura post-operatoria di questi pazienti.

La valutazione post-operatoria dello spazio pleurico da parte dei chirurghi comporterebbe una riduzione dei costi, della durata della degenza e dei disagi per il paziente. L'ecografia eseguita dal chirurgo potrebbe essere utilizzata in aggiunta all'esame fisico durante i turni di reparto. Ciò non solo renderebbe possibili le decisioni relative alla gestione del tubo toracico durante i turni mattutini, ma eliminerebbe il costo dei ripetuti CXR. Dopo il costo iniziale di acquisto dell'ecografo, eseguire il test su base giornaliera non costerebbe nulla. Inoltre, i pazienti (con tubi toracici) non avrebbero più bisogno di essere trasportati al reparto di radiologia per essere sottoposti a una corretta valutazione dello spazio pleurico.

C'è un enorme vantaggio per le strategie diagnostiche e terapeutiche minimamente invasive come quelle descritte in questa proposta per i sistemi sanitari. Consentendo strategie diagnostiche e terapeutiche precoci, rapide e sicure per i pazienti, i sistemi sanitari beneficiano di una minore durata dei ricoveri ospedalieri, tempi di attesa per le procedure e costi. Questo è estremamente attraente e importante in un ambiente canadese. Questo progetto porterà a un migliore processo di cura per i malati di cancro ai polmoni.

Ipotesi:

L'ecografia transtoracica al letto del paziente è un metodo semplice, rapido, riproducibile, economico e innovativo per valutare accuratamente i pazienti sottoposti a chirurgia toracica post-operatoria.

Obiettivi:

• Descrivere la capacità del chirurgo e del residente di apprendere e applicare l'ecografia toracica a una popolazione ricoverata.
• Valutare l'affidabilità dell'ecografia eseguita dal chirurgo dopo la chirurgia toracica generale.
• Confrontare la validità correlata al criterio e in particolare la sensibilità, la specificità, il valore predittivo positivo e negativo dell'ecografia eseguita dal chirurgo nella diagnosi di pneumotorace e versamento post-operatorio utilizzando la radiografia del torace come criterio o "gold standard".
• Valutare la minimizzazione del costo marginale associata all'utilizzo di ultrasuoni eseguiti dal chirurgo dopo la chirurgia toracica rispetto alla radiografia del torace convenzionale.

Disegno dello studio:

Disegno dello studio prospettico di coorte. Sperimentazione clinica: intervento - US pleurico. Tutti i pazienti riceveranno un'ecografia pleurica postoperatoria durante le cure di follow-up nel reparto di chirurgia toracica.

Metodi:

Questo studio consisterà in una valutazione prospettica non randomizzata dell'ecografia eseguita dal chirurgo dopo la chirurgia toracica. Verranno contattati tutti i pazienti sottoposti a chirurgia toracica elettiva, aperta e toracoscopica per qualsiasi indicazione presso il CHUM - Hopital Notre Dame, Montreal, Quebec, Canada nel tentativo di arruolarli nello studio. I pazienti saranno arruolati e acconsentiti allo studio dal medico curante durante la valutazione preoperatoria nella clinica preoperatoria.

Ci sono circa 12 potenziali pazienti a settimana. La diagnosi radiografica del torace (CXR) del pneumotorace sarà considerata il "gold standard" e il rilevamento ecografico dello pneumotorace sarà misurato rispetto al CXR. La sensibilità degli ultrasuoni nella diagnosi di pneumotorace ha dimostrato di essere del 95%.

Uno specialista infermiere clinico acquisirà tutti i dati richiesti dai colloqui con ciascun paziente e dalla cartella clinica di ciascun paziente. Lui o lei inserirà tutti i dati in un potenziale database appositamente progettato per lo studio. L'infermiere sarà anche responsabile di assicurare che i chirurghi completino correttamente i moduli di relazione sui casi di studio dopo ogni valutazione ecografica. Lui o lei registrerà anche i risultati di tutti i CXR nel database.

La valutazione postoperatoria standard e la gestione di questi pazienti saranno applicate durante l'intero studio. Le radiografie del torace saranno ordinate come di consueto e le decisioni riguardanti la rimozione e la gestione del tubo toracico saranno prese esclusivamente sulla base dei risultati della CXR. La valutazione ecografica toracica del torace avverrà nella stessa sequenza temporale della CXR per tutti i pazienti arruolati nello studio. Un chirurgo toracico o un residente chirurgico senior addestrato in ecografia toracica eseguirà tutti gli ultrasuoni. Il chirurgo registrerà l'esito della sua valutazione del torace come variabile dicotomica (pneumotorace - SI/NO, versamento pleurico - SI/NO) su un apposito case report form. Il chirurgo registrerà anche una decisione di gestione sul modulo del rapporto di studio (la gestione che avrebbe intrapreso se avesse agito solo sulla base del reperto ecografico). I risultati dell'ecografia saranno confrontati con i risultati CXR (come riportato dai radiologi del personale). Le decisioni di gestione proposte basate sugli ultrasuoni saranno confrontate con l'effettiva decisione di gestione presa dal chirurgo sulla base del riscontro CXR. Il radiologo sarà cieco rispetto alla valutazione ecografica del chirurgo e viceversa.

Fase di apprendimento Durante le prime due settimane dello studio, chirurghi e specializzandi eserciteranno le tecniche ecografiche su 24 pazienti. I risultati delle loro scoperte saranno confrontati con CXR e saranno valutati al fine di valutare la curva di apprendimento per questa tecnica. Durante questa fase dello studio, qualsiasi discrepanza tra i risultati dello staff chirurgico e il CXR verrà segnalato allo staff durante lo stesso giorno per fornire un feedback che migliorerà il processo di apprendimento. Dopo che il personale chirurgico ha esaminato il CXR, rivaluterà il paziente utilizzando la macchina ad ultrasuoni per imparare dal suo errore. Le decisioni di gestione relative alla cura del paziente basate sull'ecografia non saranno registrate durante la "fase di apprendimento" dello studio.

Fase di valutazione Dopo la fase di apprendimento, inizierà lo studio di valutazione. Durante questa fase, tutti i pazienti arruolati nello studio saranno sottoposti a valutazione ecografica dello spazio pleurico ogni volta che viene richiesta una CXR nel periodo post-operatorio. L'ecografia per ogni paziente sarà condotta da due diversi chirurghi che saranno selezionati casualmente o pseudo-casualmente in base alla disponibilità.

Questa fase dello studio sarà condotta al fine di definire l'affidabilità degli ultrasuoni nella diagnosi di pneumotorace/versamento pleurico, nonché la capacità degli ultrasuoni di essere utilizzati come unico test diagnostico decisionale dopo chirurgia toracica generale.

L'attendibilità e in particolare l'attendibilità inter-valutatore sarà valutata dal grado di concordanza dei risultati ecografici registrati dai due chirurghi. La statistica kappa verrà utilizzata per valutare il grado di accordo con un livello kappa minimo del 70%.

Sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo, accuratezza complessiva e rapporti di verosimiglianza saranno calcolati per il chirurgo-ecografia rispetto al CXR. L'osservazione di ciascun chirurgo sarà considerata come una registrazione indipendente, eliminando così la complicazione del disaccordo tra i chirurghi e la possibile confusione. Le proprietà psicometriche sopra elencate saranno stimate come valori grezzi. Tuttavia, le analisi dei sottogruppi e la regressione logistica valuteranno l'impatto del chirurgo/valutatore, l'inclinazione della curva di apprendimento del chirurgo, la difficoltà del caso valutata dal radiologo sull'accuratezza e la probabilità di risultati falsi negativi e falsi positivi.

Le differenze di costi marginali tra l'ecografia eseguita dal chirurgo e la CXR si baseranno su una valutazione complessiva del rapporto rischio-beneficio che terrà conto dei requisiti di formazione, dell'accuratezza e dei costi delle strutture, nonché dei servizi medici. La valutazione dei costi terrà conto della gestione di potenziali risultati falsi negativi e falsi positivi.