Echografie na thoracale chirurgie (SATS)

Na een thoraxoperatie (zowel open als thoracoscopisch) hebben patiënten een chirurgisch geïnduceerde pneumothorax en daarom is een thoracotomie met een buis nodig om de lucht en effusie af te voeren. Hierdoor moeten patiënten postoperatieve thoraxfoto's (CXR) ondergaan om de thorax te evalueren en beslissingen te nemen met betrekking tot het verwijderen van thoraxslangen en beslissingen te nemen over het ontslag van de patiënt. Na verwijdering van de thoraxdrain pleiten de meeste chirurgen voor verdere CXR-evaluatie om er zeker van te zijn dat er geen pneumothorax is ingebracht tijdens het verwijderen van de tube.

Herhaalde CXR-evaluaties zijn kostbaar, onhandig, stellen de patiënt en de zorgverlener bloot aan herhaalde straling en vergen tijd. Door een chirurg uitgevoerde echografie kan worden uitgevoerd als aanvulling op lichamelijk onderzoek. Hierdoor zouden chirurgen beslissingen kunnen nemen over het verwijderen van de thoraxslang tijdens rondes, de noodzaak van de meeste CXR's verlichten en de verblijfsduur van de patiënt verkorten. De doelstellingen van dit project zijn: het evalueren van de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van door een chirurg uitgevoerde echografie na thoracale chirurgie, en het evalueren van het potentiële verbeterde gemak voor patiënten en het gezondheidszorgsysteem met behulp van een door een chirurg uitgevoerde echografie.

Amerikaanse technologie is van oudsher het domein van de radioloog; de laatste tijd is de US echter geëvolueerd tot een belangrijk hulpmiddel voor de clinicus, vergelijkbaar met de stethoscoop uit het verleden, die kan worden gebruikt op een orgaan- en specialiteitspecifieke manier. Dagelijkse gebruikers van US in klinische zorg voor specialistische specifieke indicaties zijn: cardiologen, gastro-enterologen, anesthesiologen, verloskundigen, trauma-, borst-, KNO-, hepatobiliaire en colorectale chirurgen. De Amerikaanse technologie moet zijn plaats nog vinden in het domein van de thoraxchirurg en in de diagnose en behandeling van longkanker, hoewel er veel potentieel belangrijke toepassingen zijn voor het gebruik ervan. Wij geloven dat draagbare draagbare echografie de stethoscoop van de toekomst kan zijn voor de thoraxchirurg.

Er is aangetoond dat thoracale echografie nauwkeurig is bij het diagnosticeren van pneumothorax (gevoeligheid, specificiteit = 90%) en is goed bestudeerd bij de traumapopulatie (gevoeligheid 95%). . Voor zover wij weten, zijn er momenteel geen centra die routinematig thoracale echografie gebruiken in de postoperatieve setting na algemene thoracale chirurgie.

Buzzas et al. toonde aan dat chirurgen en chirurgische assistenten die gefocuste abdominale echografie uitvoerden voor de eerste evaluatie van traumapatiënten in staat waren om letsels net zo veilig en nauwkeurig te diagnosticeren als radiologen. Gevoeligheid, specificiteit, nauwkeurigheid en negatief voorspellende waarden waren niet significant verschillend tussen de chirurg en de radiolooggroep.

Deze studie zal bestaan ​​uit een prospectieve evaluatie van door een chirurg uitgevoerde echografie na een thoraxoperatie. De CXR-diagnose van pneumothorax/pleurale effusie zal worden beschouwd als de "gouden standaard" en de Amerikaanse detectie van pneumothorax/pleurale effusie zal worden afgemeten aan de CXR. Standaard postoperatieve evaluatie en behandeling van deze patiënten zal worden toegepast. Thoracale US-evaluatie van de borstkas vindt plaats in dezelfde tijdsvolgorde als CXR voor alle patiënten die deelnemen aan het onderzoek. De resultaten van de VS zullen worden vergeleken met de CXR-bevindingen. Voorgestelde managementbeslissingen op basis van US zullen worden vergeleken met de daadwerkelijke managementbeslissing die door de chirurg is genomen op basis van de CXR-bevinding.

Het voorgestelde project is een klinische haalbaarheids- en veiligheidsstudie met betrekking tot een nieuwe indicatie voor chirurgisch uitgevoerde echografie bij algemene thoraxchirurgie. Door een chirurg uitgevoerde echografie is recentelijk populair geworden bij de eerste evaluatie van de gewonde patiënt en voor visualisatie op kantoor van cysten en massa's. Het wordt ook gebruikt om te helpen bij biopsie van massa's en het bereiken van centrale veneuze toegang in de intensive care-omgeving.

We zijn van plan om door de chirurg uitgevoerde echografie te evalueren bij de evaluatie van postoperatieve pneumothorax en pleurale effusie na thoracale chirurgie. Door een chirurg uitgevoerde echografie zal worden vergeleken met gewone film CXR, die wordt beschouwd als de "gouden standaard". Als de resultaten van dit onderzoek aantonen dat echografie door de chirurg nauwkeurig en gevoelig is bij de evaluatie van postoperatieve thoracale chirurgiepatiënten, zou echografie CXR kunnen vervangen in de postoperatieve zorg van deze patiënten.

Echografie van de pleurale ruimte door chirurgen na de operatie zou leiden tot lagere kosten, verblijfsduur en ongemak voor de patiënt. Door de chirurg uitgevoerde echografie kan worden gebruikt als aanvulling op lichamelijk onderzoek tijdens afdelingsrondes. Dit zou niet alleen de beslissingen met betrekking tot het beheer van de thoraxslang mogelijk maken tijdens ochtendrondes, het zou ook de kosten van herhaalde CXR's elimineren. Na de initiële aankoopkosten van het ultrasone apparaat, kost het dagelijks uitvoeren van de test niets. Bovendien hoeven patiënten (met thoraxslangen) niet meer naar de afdeling radiologie te worden vervoerd om de pleuraholte goed te kunnen beoordelen.

Er is een enorm voordeel verbonden aan minimaal invasieve diagnostische en behandelingsstrategieën, zoals degene die in dit voorstel worden beschreven, voor gezondheidszorgstelsels. Door vroege, snelle en veilige diagnose- en behandelingsstrategieën voor patiënten mogelijk te maken, profiteren gezondheidszorgsystemen van kortere ziekenhuisopnameduur, wachttijden voor procedures en kosten. Dit is buitengewoon aantrekkelijk en belangrijk in een Canadese omgeving. Dit project zal leiden tot een verbeterd zorgproces voor longkankerpatiënten.

Hypothesen:

Transthoracale echografie aan het bed is een eenvoudige, snelle, reproduceerbare, kosteneffectieve en nieuwe methode voor het nauwkeurig evalueren van postoperatieve patiënten met een thoraxoperatie.

Doelstellingen:

• Beschrijf het vermogen van de chirurg en de bewoner om thoracale echografie te leren en toe te passen op een intramurale populatie.
• Evalueer de betrouwbaarheid van door een chirurg uitgevoerde echografie na algemene thoracale chirurgie.
• Vergelijk de criteriumgerelateerde validiteit, en specifiek de gevoeligheid, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarde van door een chirurg uitgevoerde echografie bij het diagnosticeren van postoperatieve pneumothorax en effusie met behulp van thoraxfoto als criterium of "gouden standaard".
• Evalueer de minimalisering van de marginale kosten in verband met het gebruik van door een chirurg uitgevoerde echografie na thoracale chirurgie in vergelijking met conventionele thoraxfoto's.

Studie ontwerp:

Ontwerp van prospectief, cohortonderzoek. Klinische proef: interventie - pleurale US. Alle patiënten krijgen postoperatieve pleurale echografie tijdens hun nazorg op de afdeling thoraxchirurgie.

methoden:

Deze studie zal bestaan ​​uit een prospectieve niet-gerandomiseerde evaluatie van door een chirurg uitgevoerde echografie na een thoracale operatie. Alle patiënten die electieve, open en thoracoscopische thoraxchirurgie ondergaan voor welke indicatie dan ook in het CHUM - Hopital Notre Dame, Montreal, Quebec, Canada, zullen worden benaderd in een poging hen in te schrijven voor het onderzoek. De behandelende arts zal tijdens de preoperatieve evaluatie in de preoperatieve kliniek de patiënten inschrijven en toestemming geven voor het onderzoek.

Er zijn ongeveer 12 potentiële patiënten per week. X-thorax (CXR) diagnose van pneumothorax zal worden beschouwd als de "gouden standaard" en ultrasone detectie van pneumothorax zal worden gemeten tegen CXR. De gevoeligheid van echografie bij het diagnosticeren van pneumothorax is 95% gebleken.

Een verpleegkundig specialist verzamelt alle benodigde gegevens uit interviews met elke patiënt en uit het dossier van elke patiënt. Hij of zij zal alle gegevens invoeren in een prospectieve database die speciaal voor het onderzoek is ontworpen. De verpleegkundige is er ook verantwoordelijk voor dat de chirurgen na elke echografische evaluatie de onderzoekscasusrapportformulieren correct invullen. Hij of zij legt ook de resultaten van alle CXR's vast in de database.

Standaard postoperatieve evaluatie en behandeling van deze patiënten zal tijdens de gehele studie worden toegepast. Röntgenfoto's van de borst zullen zoals gebruikelijk worden besteld en beslissingen over het verwijderen en behandelen van de thoraxdrainage zullen uitsluitend worden genomen op basis van CXR-bevindingen. Thoracale echografie-evaluatie van de borstkas zal plaatsvinden in dezelfde tijdvolgorde als CXR voor alle patiënten die deelnemen aan het onderzoek. Een thoraxchirurg of senior chirurgisch assistent die getraind is in thoracale echografie, zal alle echografieën uitvoeren. De chirurg noteert het resultaat van zijn/haar evaluatie van de borstkas als een dichotome variabele (pneumothorax - JA/NEE, pleurale effusie - JA/NEE) op een gespecialiseerd onderzoeksrapportformulier. De chirurg zal ook een managementbeslissing op het onderzoeksrapportformulier noteren (de managementbeslissing die hij/zij zou hebben genomen als hij/zij alleen op de echo-bevinding had gereageerd). De resultaten van de echografie worden vergeleken met de CXR-bevindingen (zoals gerapporteerd door stafradiologen). Voorgestelde managementbeslissingen op basis van echografie worden vergeleken met de daadwerkelijke managementbeslissing die door de chirurg is genomen op basis van de CXR-bevinding. De radioloog is blind voor het echografisch onderzoek van de chirurg en vice versa.

Leerfase Gedurende de eerste twee weken van het onderzoek oefenen chirurgen en assistenten de echografietechnieken op 24 patiënten. De resultaten van hun bevindingen zullen worden vergeleken met CXR en zullen worden geëvalueerd om de leercurve voor deze techniek te beoordelen. Tijdens deze fase van het onderzoek wordt elke discrepantie tussen de bevindingen van het chirurgisch personeel en de CXR dezelfde dag aan het personeel gerapporteerd om feedback te geven die het leerproces zal verbeteren. Nadat het chirurgisch personeel de CXR heeft beoordeeld, zal hij of zij de patiënt opnieuw evalueren met behulp van de ultrasone machine om van zijn of haar fout te leren. Managementbeslissingen met betrekking tot patiëntenzorg op basis van de echografie worden niet vastgelegd tijdens de "leerfase" van het onderzoek.

Beoordelingsfase Na de leerfase start het beoordelingsonderzoek. Tijdens deze fase ondergaan alle patiënten die deelnemen aan het onderzoek een echografie-evaluatie van de pleurale ruimte telkens wanneer in de postoperatieve periode een CXR wordt besteld. De echografie voor elke patiënt wordt uitgevoerd door twee verschillende chirurgen die willekeurig of pseudo-willekeurig worden geselecteerd op basis van beschikbaarheid.

Deze fase van het onderzoek zal worden uitgevoerd om de betrouwbaarheid van echografie bij de diagnose van pneumothorax/pleurale effusie te bepalen, evenals het vermogen van echografie om te worden gebruikt als de enige diagnostische test voor besluitvorming na algemene thoracale chirurgie.

Betrouwbaarheid en specifiek interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zal worden beoordeeld aan de hand van de mate van overeenstemming van de echografische resultaten die door de twee chirurgen zijn geregistreerd. De kappa-statistiek zal worden gebruikt om de mate van overeenstemming te beoordelen met een minimaal kappa-niveau van 70%.

Gevoeligheid, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, algehele nauwkeurigheid en waarschijnlijkheidsratio's worden berekend voor de chirurg-echografie tegen de CXR. De observatie van elke chirurg wordt beschouwd als een onafhankelijk verslag, waardoor de complicatie van onenigheid tussen chirurgen en mogelijke verwarring wordt weggenomen. De hierboven genoemde psychometrische eigenschappen worden geschat als ruwe waarden. Subgroepanalyses en logistische regressie zullen echter de impact van de chirurg/beoordelaar, de helling van de leercurve van de chirurg, de moeilijkheidsgraad van de casus zoals beoordeeld door de radioloog op de nauwkeurigheid en de waarschijnlijkheid van fout-negatieve en fout-positieve resultaten evalueren.

Marginale verschillen in kosten tussen de door de chirurg uitgevoerde echografie en CXR zullen gebaseerd zijn op een algemene risico-batenanalyse waarbij rekening wordt gehouden met opleidingsvereisten, nauwkeurigheid en kosten van faciliteiten en artsendiensten. Bij de kostenbeoordeling wordt rekening gehouden met het beheer van mogelijke fout-negatieve en fout-positieve resultaten.