Sonografía después de la cirugía torácica (SATS)

Después de la cirugía torácica (tanto abierta como toracoscópica), los pacientes tienen un neumotórax inducido quirúrgicamente y, por lo tanto, se necesita una toracostomía con tubo para drenar el aire y el derrame. Debido a esto, los pacientes deben someterse a evaluaciones postoperatorias de rayos X de tórax (CXR) para evaluar el tórax y tomar decisiones con respecto a la extracción de tubos de tórax, así como decisiones con respecto al alta del paciente. Después de la extracción del tubo torácico, la mayoría de los cirujanos abogan por una evaluación adicional de CXR para asegurarse de que no se haya introducido neumotórax durante la extracción del tubo.

Las evaluaciones repetitivas de CXR son costosas, inconvenientes, exponen al paciente y al trabajador de la salud a radiación repetitiva y requieren tiempo. La ecografía realizada por un cirujano podría realizarse como complemento del examen físico. Esto permitiría a los cirujanos tomar decisiones con respecto a la extracción del tubo torácico durante las rondas, aliviaría la necesidad de la mayoría de las CXR y reduciría la duración de la estadía del paciente. Los objetivos de este proyecto son: evaluar la fiabilidad y la precisión de la ecografía realizada por un cirujano después de la cirugía torácica, y evaluar la posible mejora de la comodidad para los pacientes y el sistema sanitario mediante la ecografía realizada por un cirujano.

La tecnología estadounidense ha sido tradicionalmente el dominio del radiólogo; sin embargo, recientemente la ecografía se ha convertido en una herramienta importante para el médico, similar al estetoscopio del pasado, que se puede utilizar de manera específica para un órgano y una especialidad. Los usuarios de US en atención clínica diaria para indicaciones específicas de especialidad son: cardiólogos, gastroenterólogos, anestesiólogos, obstetras, ginecólogos, traumatólogos, mamarios, otorrinolaringólogos, hepatobiliares y cirujanos colorrectales. La tecnología de los EE. UU. aún tiene que encontrar su lugar en el dominio del cirujano torácico y en el diagnóstico y tratamiento de las neoplasias malignas pulmonares, aunque existen muchas aplicaciones potenciales importantes para su uso. Creemos que el ecógrafo portátil de mano puede ser el estetoscopio del futuro para el cirujano torácico.

Se ha demostrado que la ecografía torácica es precisa para diagnosticar el neumotórax (sensibilidad, especificidad = 90 %) y ha sido bien estudiada en la población traumatizada (sensibilidad 95 %). Sin embargo, se han realizado pocos estudios utilizando la ecografía torácica en la población no lesionada. . Hasta donde sabemos, actualmente no hay centros que utilicen ecografía torácica de forma rutinaria en el entorno posoperatorio después de una cirugía torácica general.

Buzzas et al. mostró que los cirujanos y los residentes de cirugía que realizaban ecografías abdominales enfocadas para la evaluación inicial de pacientes con traumatismos podían diagnosticar correctamente las lesiones con la misma seguridad y precisión que los radiólogos. La sensibilidad, la especificidad, la precisión y los valores predictivos negativos no fueron significativamente diferentes entre los grupos de cirujano y radiólogo.

Este estudio consistirá en una evaluación prospectiva de la ecografía realizada por un cirujano después de una cirugía torácica. El diagnóstico por CXR de neumotórax/derrame pleural se tomará como el "estándar de oro" y la detección de neumotórax/derrame pleural por ecografía se medirá con la CXR. Se aplicará la evaluación postoperatoria estándar y el manejo de estos pacientes. La evaluación ecográfica torácica del tórax se realizará en la misma secuencia de tiempo que la CXR para todos los pacientes inscritos en el estudio. Los resultados de los EE. UU. se compararán con los hallazgos de CXR. Las decisiones de manejo propuestas basadas en la ecografía se compararán con la decisión de manejo real tomada por el cirujano según los hallazgos de la CXR.

El proyecto propuesto es un estudio de viabilidad clínica y seguridad de una nueva indicación para la ecografía realizada por el cirujano en cirugía torácica general. El ultrasonido realizado por un cirujano se ha vuelto popular recientemente en la evaluación inicial del paciente lesionado, así como para la visualización de quistes y masas en el consultorio. También se está utilizando para ayudar en la biopsia de masas y lograr acceso venoso central en el entorno de cuidados intensivos.

Planeamos evaluar la ecografía realizada por el cirujano en la evaluación del neumotórax posoperatorio y el derrame pleural después de la cirugía torácica. La ecografía realizada por el cirujano se comparará con la CXR de película simple, que se considera el "estándar de oro". Si los resultados de este estudio muestran que la ecografía realizada por el cirujano es precisa y sensible en la evaluación de pacientes postoperatorios de cirugía torácica, la ecografía podría reemplazar a la CXR en el cuidado postoperatorio de estos pacientes.

La evaluación por ultrasonido del espacio pleural por parte de los cirujanos después de la operación conduciría a una disminución de los costos, la duración de la estadía y la incomodidad del paciente. La ecografía realizada por un cirujano podría utilizarse como complemento del examen físico durante las visitas a la sala. Esto no solo haría posibles las decisiones relacionadas con el manejo del tubo torácico durante las rondas matutinas, sino que también eliminaría el costo de las CXR repetidas. Siguiendo el costo inicial de comprar la máquina de ultrasonido, realizar la prueba diariamente no costaría nada. Además, los pacientes (con tubos torácicos) ya no necesitarían ser transportados al departamento de radiología para someterse a una evaluación adecuada del espacio pleural.

Las estrategias de diagnóstico y tratamiento mínimamente invasivas, como las descritas en esta propuesta, tienen una gran ventaja para los sistemas de salud. Al permitir estrategias de diagnóstico y tratamiento tempranas, rápidas y seguras para los pacientes, los sistemas de salud se benefician de estadías hospitalarias, tiempos de espera para procedimientos y costos más cortos. Esto es extremadamente atractivo e importante en un entorno canadiense. Este proyecto conducirá a un mejor proceso de atención para pacientes con cáncer de pulmón.

Hipótesis:

La ultrasonografía transtorácica al lado de la cama es un método simple, rápido, reproducible, rentable y novedoso para evaluar con precisión a los pacientes de cirugía torácica postoperatoria.

Objetivos:

• Describir la capacidad del cirujano y del residente para aprender y aplicar la ecografía torácica a una población de pacientes hospitalizados.
• Evaluar la fiabilidad de la ecografía realizada por el cirujano después de una cirugía torácica general.
• Compare la validez relacionada con el criterio, y específicamente la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y negativo de la ecografía realizada por el cirujano para diagnosticar el neumotórax y el derrame posoperatorios utilizando la radiografía de tórax como criterio o "estándar de oro".
• Evaluar la minimización del costo marginal asociado con el uso de ultrasonido realizado por el cirujano después de la cirugía torácica en comparación con la radiografía de tórax convencional.

Diseño del estudio:

Diseño de estudio de cohorte prospectivo. Ensayo clínico: Intervención - US pleural. Todos los pacientes recibirán una ecografía pleural posoperatoria durante su seguimiento en la sala de cirugía torácica.

Métodos:

Este estudio consistirá en una evaluación prospectiva no aleatoria de una ecografía realizada por un cirujano después de una cirugía torácica. Se abordará a todos los pacientes que se sometan a cirugía torácica electiva, abierta y toracoscópica por cualquier indicación en el CHUM - Hopital Notre Dame, Montreal, Quebec, Canadá, en un intento de inscribirlos en el estudio. Los pacientes serán inscritos y autorizados para el estudio por el médico tratante durante la evaluación preoperatoria en la clínica preoperatoria.

Hay aproximadamente 12 pacientes potenciales por semana. El diagnóstico de neumotórax mediante radiografía de tórax (CXR, por sus siglas en inglés) se tomará como el "estándar de oro" y la detección de neumotórax por ultrasonido se comparará con la CXR. Se ha demostrado que la sensibilidad de la ecografía para diagnosticar el neumotórax es del 95 %.

Un especialista en enfermería clínica obtendrá todos los datos necesarios de las entrevistas con cada paciente, así como de la historia clínica de cada paciente. Él o ella ingresará todos los datos en una base de datos prospectiva diseñada específicamente para el estudio. La enfermera también será responsable de asegurarse de que los cirujanos completen correctamente los formularios de informes de casos de estudio después de cada evaluación de ultrasonido. Él o ella también registrará los resultados de todos los CXR en la base de datos.

Se aplicará la evaluación postoperatoria estándar y el manejo de estos pacientes durante todo el estudio. Las radiografías de tórax se ordenarán como de costumbre y las decisiones con respecto a la extracción y el manejo del tubo torácico se basarán únicamente en los hallazgos de la CXR. La evaluación por ultrasonido torácico del tórax se realizará en la misma secuencia de tiempo que la CXR para todos los pacientes inscritos en el estudio. Un cirujano torácico o un residente de cirugía senior capacitado en ecografía torácica realizará todas las ecografías. El cirujano registrará el resultado de su evaluación del tórax como una variable dicotómica (neumotórax - SÍ/NO, derrame pleural - SÍ/NO) en un formulario de reporte de caso de estudio especializado. El cirujano también registrará una decisión de gestión en el formulario de informe del estudio (la gestión que habría realizado si hubiera actuado únicamente sobre la base de los hallazgos de la ecografía). Los resultados de la ecografía se compararán con los hallazgos de la CXR (según lo informado por los radiólogos del personal). Las decisiones de manejo propuestas basadas en la ecografía se compararán con la decisión de manejo real tomada por el cirujano según los hallazgos de la CXR. El radiólogo estará ciego con respecto a la evaluación de ultrasonido del cirujano y viceversa.

Fase de aprendizaje Durante las dos primeras semanas del estudio, los cirujanos y residentes practicarán las técnicas de ultrasonido en 24 pacientes. Los resultados de sus hallazgos se compararán con CXR y se evaluarán para evaluar la curva de aprendizaje de esta técnica. Durante esta fase del estudio, cualquier discrepancia entre los hallazgos del personal quirúrgico y la CXR se informará al personal durante el mismo día para brindar comentarios que mejorarán el proceso de aprendizaje. Después de que el personal quirúrgico revise la CXR, volverá a evaluar al paciente usando la máquina de ultrasonido para aprender de su error. Las decisiones de gestión con respecto a la atención del paciente basadas en la ecografía no se registrarán durante la "fase de aprendizaje" del estudio.

Fase de evaluación Tras la fase de aprendizaje, se iniciará el estudio de evaluación. Durante esta fase, todos los pacientes incluidos en el estudio se someterán a una evaluación ecográfica del espacio pleural cada vez que se ordene una RX de tórax en el postoperatorio. El ultrasonido para cada paciente será realizado por dos cirujanos diferentes que serán seleccionados aleatoriamente o pseudoaleatoriamente según la disponibilidad.

Esta fase del estudio se llevará a cabo con el fin de definir la fiabilidad de la ecografía en el diagnóstico de neumotórax/derrame pleural, así como la capacidad de la ecografía para ser utilizada como única prueba diagnóstica de toma de decisiones tras una cirugía torácica general.

La fiabilidad y, en concreto, la fiabilidad entre evaluadores se evaluará por el grado de acuerdo de los resultados de la ecografía registrados por los dos cirujanos. Se utilizará el estadístico kappa para evaluar el grado de concordancia con un nivel mínimo de kappa del 70%.

La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo, la precisión general y los índices de probabilidad se calcularán para el ultrasonido del cirujano con respecto a la CXR. La observación de cada cirujano se considerará como un registro independiente, eliminando así la complicación del desacuerdo entre los cirujanos y la posible confusión. Las propiedades psicométricas enumeradas anteriormente se estimarán como valores brutos. Sin embargo, los análisis de subgrupos y la regresión logística evaluarán el impacto del cirujano/evaluador, la pendiente de la curva de aprendizaje del cirujano, la dificultad del caso evaluada por el radiólogo sobre la precisión y la probabilidad de resultados falsos negativos y falsos positivos.

Las diferencias de costos marginales entre el ultrasonido realizado por el cirujano y la CXR se basarán en una evaluación general de riesgo-beneficio que tendrá en cuenta los requisitos de capacitación, la precisión y los costos de las instalaciones, así como los servicios médicos. La evaluación de costes tendrá en cuenta la gestión de posibles resultados falsos negativos y falsos positivos.