Échographie Après Chirurgie Thoracique (SATS)

Après une chirurgie thoracique (à la fois ouverte et thoracoscopique), les patients ont un pneumothorax induit chirurgicalement et, par conséquent, une thoracostomie par tube est nécessaire pour drainer l'air et l'épanchement. Pour cette raison, les patients doivent subir des évaluations radiographiques thoraciques postopératoires (CXR) afin d'évaluer la poitrine et de prendre des décisions concernant le retrait des drains thoraciques ainsi que des décisions concernant la sortie du patient. Après le retrait du tube thoracique, la plupart des chirurgiens préconisent une évaluation CXR supplémentaire pour s'assurer qu'aucun pneumothorax n'a été introduit lors du retrait du tube.

Les évaluations CXR répétitives sont coûteuses, peu pratiques, exposent le patient et le personnel soignant à des radiations répétitives et prennent du temps. L'échographie pratiquée par le chirurgien pourrait être réalisée en complément de l'examen physique. Cela permettrait aux chirurgiens de prendre des décisions concernant le retrait du drain thoracique pendant les rondes, de réduire le besoin de la plupart des CXR et de réduire la durée du séjour du patient. Les objectifs de ce projet sont les suivants : évaluer la fiabilité et la précision de l'échographie réalisée par le chirurgien après une chirurgie thoracique, et évaluer la commodité potentiellement améliorée pour les patients et le système de santé en utilisant l'échographie réalisée par le chirurgien.

La technologie américaine a toujours été le domaine du radiologue ; cependant, l'échographie est récemment devenue un outil important pour le clinicien, semblable au stéthoscope du passé, qui peut être utilisé d'une manière spécifique à un organe et à une spécialité. Les utilisateurs de l'US en soins cliniques au quotidien pour des indications spécifiques à la spécialité sont : les cardiologues, les gastro-entérologues, les anesthésistes, les gynécologues, les traumatologues, les chirurgiens du sein, les ORL, les hépatobiliaires et les chirurgiens colorectaux. La technologie américaine n'a pas encore trouvé sa place dans le domaine du chirurgien thoracique et dans le diagnostic et le traitement de la malignité pulmonaire, bien qu'il existe de nombreuses applications potentielles importantes pour son utilisation. Nous pensons que l'échographie portative peut être le stéthoscope du chirurgien thoracique du futur.

L'échographie thoracique s'est avérée précise pour diagnostiquer le pneumothorax (sensibilité, spécificité = 90 %) et a été bien étudiée dans la population traumatisée (sensibilité 95 %). Cependant, peu d'études ont été réalisées en utilisant l'échographie thoracique dans la population non blessée. . À notre connaissance, il n'existe actuellement aucun centre utilisant l'échographie thoracique en routine dans le cadre postopératoire après une chirurgie thoracique générale.

Buzzas et al. ont montré que les chirurgiens et les résidents en chirurgie effectuant une échographie abdominale focalisée pour l'évaluation initiale des patients traumatisés étaient capables de diagnostiquer correctement les blessures de manière aussi sûre et précise que les radiologues. La sensibilité, la spécificité, la précision et les valeurs prédictives négatives n'étaient pas significativement différentes entre les groupes chirurgien et radiologue.

Cette étude consistera en une évaluation prospective de l'échographie réalisée par le chirurgien après une chirurgie thoracique. Le diagnostic CXR de pneumothorax/épanchement pleural sera considéré comme le "gold standard" et la détection US de pneumothorax/épanchement pleural sera mesurée par rapport à CXR. L'évaluation et la prise en charge postopératoires standard de ces patients seront appliquées. L'évaluation thoracique par échographie du thorax aura lieu dans la même séquence temporelle que la radiographie thoracique pour tous les patients inscrits à l'étude. Les résultats des États-Unis seront comparés aux conclusions du CXR. Les décisions de gestion proposées basées sur l'échographie seront comparées à la décision de gestion réelle prise par le chirurgien sur la base des résultats de la radiographie thoracique.

Le projet proposé est une étude de faisabilité clinique et de sécurité concernant une nouvelle indication d'échographie réalisée par le chirurgien en chirurgie thoracique générale. L'échographie effectuée par le chirurgien est récemment devenue populaire dans l'évaluation initiale du patient blessé ainsi que pour la visualisation en cabinet des kystes et des masses. Il est également utilisé pour faciliter la biopsie des masses et l'accès veineux central dans le cadre des soins intensifs.

Nous prévoyons d'évaluer l'échographie réalisée par le chirurgien dans l'évaluation du pneumothorax postopératoire et de l'épanchement pleural après une chirurgie thoracique. L'échographie effectuée par le chirurgien sera comparée à la CXR sur film ordinaire, qui est considérée comme la « norme de référence ». Si les résultats de cette étude montrent que l'échographie pratiquée par le chirurgien est précise et sensible dans l'évaluation des patients en chirurgie thoracique post-opératoire, l'échographie pourrait remplacer la radiographie thoracique dans les soins post-opératoires de ces patients.

L'évaluation échographique de l'espace pleural par les chirurgiens après l'opération entraînerait une diminution des coûts, de la durée du séjour et des inconvénients pour le patient. L'échographie effectuée par le chirurgien pourrait être utilisée en complément de l'examen physique lors des visites de service. Cela rendrait non seulement possibles les décisions concernant la gestion du drain thoracique pendant les rondes du matin, mais cela éliminerait le coût des CXR répétés. Suite au coût initial d'achat de l'échographe, effectuer le test quotidiennement ne coûterait rien. De plus, les patients (avec des drains thoraciques) n'auraient plus besoin d'être transportés au service de radiologie pour subir une évaluation appropriée de l'espace pleural.

Les stratégies de diagnostic et de traitement mini-invasives telles que celles décrites dans cette proposition présentent un énorme avantage pour les systèmes de santé. En permettant des stratégies de diagnostic et de traitement précoces, rapides et sûres pour les patients, les systèmes de santé bénéficient d'une réduction de la durée des séjours à l'hôpital, des temps d'attente pour les procédures et des coûts. C'est extrêmement attrayant et important dans un environnement canadien. Ce projet mènera à un processus amélioré de soins pour les patients atteints d'un cancer du poumon.

Hypothèses:

L'échographie transthoracique au chevet du patient est une méthode simple, rapide, reproductible, rentable et nouvelle pour évaluer avec précision les patients en chirurgie thoracique postopératoire.

Objectifs:

• Décrire la capacité du chirurgien et du résident à apprendre et à appliquer l'échographie thoracique à une population de patients hospitalisés.
• Évaluer la fiabilité de l'échographie réalisée par le chirurgien après une chirurgie thoracique générale.
• Comparez la validité liée aux critères, et plus particulièrement la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative de l'échographie réalisée par le chirurgien lors du diagnostic d'un pneumothorax et d'un épanchement postopératoires en utilisant la radiographie pulmonaire comme critère ou "étalon-or".
• Évaluer la minimisation des coûts marginaux associée à l'utilisation d'ultrasons effectués par le chirurgien après une chirurgie thoracique par rapport à la radiographie pulmonaire conventionnelle.

Étudier le design:

Plan d'étude de cohorte prospective. Essai clinique : Intervention - échographie pleurale. Tous les patients bénéficieront d'une échographie pleurale post-opératoire lors de leur suivi au service de chirurgie thoracique.

Méthodes :

Cette étude consistera en une évaluation prospective non randomisée de l'échographie réalisée par le chirurgien après une chirurgie thoracique. Tous les patients subissant une chirurgie thoracique élective, ouverte et thoracoscopique pour toute indication au CHUM - Hôpital Notre Dame, Montréal, Québec, Canada seront approchés pour tenter de les inscrire à l'étude. Les patients seront inscrits et consentis à l'étude par le médecin traitant lors de l'évaluation préopératoire à la clinique préopératoire.

Il y a environ 12 patients potentiels par semaine. Le diagnostic de pneumothorax par radiographie thoracique (CXR) sera considéré comme le "gold standard" et la détection échographique du pneumothorax sera mesurée par rapport à la CXR. La sensibilité de l'échographie dans le diagnostic du pneumothorax est de 95 % .

Une infirmière clinicienne spécialisée obtiendra toutes les données requises à partir des entretiens avec chaque patient ainsi que du dossier de chaque patient. Il saisira toutes les données dans une base de données prospective spécialement conçue pour l'étude. L'infirmière sera également responsable de s'assurer que les chirurgiens remplissent correctement les formulaires de rapport de cas d'étude après chaque évaluation échographique. Il ou elle enregistrera également les résultats de tous les CXR dans la base de données.

L'évaluation et la prise en charge postopératoires standard de ces patients seront appliquées pendant toute la durée de l'étude. Des radiographies pulmonaires seront demandées comme d'habitude et les décisions concernant le retrait et la gestion du drain thoracique seront prises uniquement sur la base des résultats de la radiographie. L'évaluation échographique thoracique de la poitrine aura lieu dans la même séquence temporelle que la CXR pour tous les patients inscrits à l'étude. Un chirurgien thoracique ou un résident en chirurgie sénior formé en échographie thoracique effectuera toutes les échographies. Le chirurgien enregistrera le résultat de son évaluation du thorax sous la forme d'une variable dichotomique (pneumothorax - OUI/NON, épanchement pleural - OUI/NON) sur un formulaire de rapport de cas d'étude spécialisé. Le chirurgien consignera également une décision de prise en charge sur le formulaire de rapport d'étude (la prise en charge qu'il aurait entreprise s'il avait agi sur le seul constat échographique). Les résultats de l'échographie seront comparés aux résultats du CXR (tels que rapportés par les radiologues du personnel). Les décisions de gestion proposées basées sur l'échographie seront comparées à la décision de gestion réelle prise par le chirurgien sur la base des résultats de la radiographie. Le radiologue sera aveugle par rapport à l'évaluation échographique du chirurgien et vice-versa.

Phase d'apprentissage Au cours des deux premières semaines de l'étude, les chirurgiens et les résidents pratiqueront les techniques d'échographie sur 24 patients. Les résultats de leurs découvertes seront comparés à la CXR et seront évalués afin d'évaluer la courbe d'apprentissage de cette technique. Au cours de cette phase de l'étude, toute divergence entre les conclusions du personnel chirurgical et le CXR sera signalée au personnel au cours de la même journée afin de fournir une rétroaction qui améliorera le processus d'apprentissage. Une fois que le personnel chirurgical a examiné le CXR, il ou elle réévaluera ensuite le patient à l'aide de l'échographe afin d'apprendre de son erreur. Les décisions de gestion concernant les soins aux patients basés sur l'échographie ne seront pas enregistrées pendant la "phase d'apprentissage" de l'étude.

Phase d'évaluation Après la phase d'apprentissage, l'étude d'évaluation commencera. Au cours de cette phase, tous les patients inscrits à l'étude subiront une évaluation échographique de l'espace pleural chaque fois qu'une CXR est commandée dans la période postopératoire. L'échographie de chaque patient sera réalisée par deux chirurgiens différents qui seront sélectionnés de manière aléatoire ou pseudo-aléatoire en fonction des disponibilités.

Cette phase de l'étude sera menée afin de définir la fiabilité de l'échographie dans le diagnostic de pneumothorax/épanchement pleural, ainsi que la capacité de l'échographie à être utilisée comme seul test diagnostique décisionnel après une chirurgie thoracique générale.

La fiabilité et plus particulièrement la fiabilité inter-juges seront évaluées par le degré de concordance des résultats échographiques enregistrés par les deux chirurgiens. La statistique kappa sera utilisée pour évaluer le degré d'accord avec un niveau kappa minimal de 70 %.

La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative, la précision globale et les rapports de vraisemblance seront calculés pour l'échographie du chirurgien par rapport au CXR. L'observation de chaque chirurgien sera considérée comme un enregistrement indépendant, éliminant ainsi la complication d'un désaccord entre chirurgiens et d'une éventuelle confusion. Les propriétés psychométriques énumérées ci-dessus seront estimées sous forme de valeurs brutes. Cependant, les analyses de sous-groupes et la régression logistique évalueront l'impact du chirurgien/évaluateur, la pente de la courbe d'apprentissage du chirurgien, la difficulté du cas telle qu'évaluée par le radiologue sur l'exactitude et la probabilité de résultats faux négatifs et faux positifs.

Les différences de coûts marginaux entre l'échographie pratiquée par le chirurgien et la radiographie thoracique seront basées sur une évaluation globale des risques et des avantages qui tiendra compte des exigences de formation, de la précision et des coûts des installations ainsi que des services médicaux. L'évaluation des coûts tiendra compte de la gestion des éventuels résultats faux négatifs et faux positifs.