USG po operacji klatki piersiowej (SATS)

Po operacji klatki piersiowej (zarówno otwartej, jak i torakoskopowej) pacjenci mają chirurgicznie wywołaną odmę opłucnową, dlatego konieczna jest torakostomia rurowa w celu odprowadzenia powietrza i wysięku. Z tego powodu pacjenci muszą przejść pooperacyjne badanie rentgenowskie klatki piersiowej (CXR) w celu oceny klatki piersiowej i podjęcia decyzji o usunięciu rurek w klatce piersiowej, a także decyzji o wypisie pacjenta. Po usunięciu drenu większość chirurgów opowiada się za dalszą oceną CXR, aby upewnić się, że podczas usuwania drenu nie doszło do odmy opłucnowej.

Powtarzane oceny CXR są kosztowne, niewygodne, narażają pacjenta i pracownika służby zdrowia na powtarzające się promieniowanie i wymagają czasu. USG wykonywane przez chirurga może być wykonywane jako uzupełnienie badania przedmiotowego. Umożliwiłoby to chirurgom podejmowanie decyzji dotyczących usuwania drenów podczas obchodów, zmniejszyłoby zapotrzebowanie na większość CXR, a także skróciło czas pobytu pacjentów. Celem tego projektu jest: ocena wiarygodności i dokładności USG wykonywanego przez chirurga po operacjach klatki piersiowej oraz ocena potencjalnej poprawy wygody dla pacjentów i systemu opieki zdrowotnej przy użyciu USG wykonywanego przez chirurga.

Technologia amerykańska była tradycyjnie domeną radiologa; jednak ostatnio USG przekształciło się w ważne narzędzie dla klinicysty, podobne do stetoskopu z przeszłości, które może być wykorzystywane w sposób specyficzny dla narządu i specjalności. Użytkownicy USG w opiece klinicznej na co dzień ze wskazań specjalistycznych to: kardiolodzy, gastroenterolodzy, anestezjolodzy, położnicy, urazowi, piersi, laryngolodzy, hepatolodzy, chirurdzy jelita grubego. Technologia amerykańska musi jeszcze znaleźć swoje miejsce w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej oraz w diagnostyce i leczeniu nowotworów złośliwych płuc, chociaż istnieje wiele potencjalnych ważnych zastosowań jej zastosowania. Wierzymy, że przenośny ręczny ultrasonograf może być stetoskopem przyszłości dla torakochirurga.

Wykazano, że ultrasonografia klatki piersiowej jest dokładna w rozpoznawaniu odmy opłucnowej (czułość, swoistość = 90%) i została dobrze przebadana w populacji po urazach (czułość 95%), jednak przeprowadzono niewiele badań z użyciem ultrasonografii klatki piersiowej w populacji bez obrażeń . Według naszej wiedzy obecnie nie ma ośrodków rutynowo wykonujących USG klatki piersiowej w warunkach pooperacyjnych po operacjach torakochirurgii ogólnej.

Buzzas i in. wykazali, że chirurdzy i rezydenci chirurgii wykonujący zogniskowane badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej w celu wstępnej oceny pacjentów po urazach byli w stanie prawidłowo zdiagnozować urazy tak samo bezpiecznie i dokładnie jak radiolodzy. Czułość, swoistość, dokładność i negatywne wartości predykcyjne nie różniły się istotnie między grupami chirurga i radiologa.

Badanie to będzie polegało na prospektywnej ocenie USG wykonanego przez chirurga po operacji klatki piersiowej. Diagnoza CXR odmy opłucnowej/wysięku opłucnowego będzie traktowana jako „złoty standard”, a wykrywanie odmy opłucnowej/wysięku opłucnowego w USG będzie mierzone względem CXR. Zastosowana zostanie standardowa ocena pooperacyjna i postępowanie z tymi pacjentami. Ocena USG klatki piersiowej zostanie przeprowadzona w tej samej sekwencji czasowej co CXR dla wszystkich pacjentów włączonych do badania. Wyniki z USA zostaną porównane z ustaleniami CXR. Proponowane decyzje dotyczące postępowania na podstawie USG zostaną porównane z rzeczywistą decyzją dotyczącą postępowania podjętą przez chirurga na podstawie wyniku CXR.

Proponowany projekt jest klinicznym studium wykonalności i bezpieczeństwa nowego wskazania do wykonywania USG przez chirurga w chirurgii klatki piersiowej. Wykonywane przez chirurga badanie ultrasonograficzne stało się ostatnio popularne we wstępnej ocenie rannego pacjenta, a także w gabinetowej wizualizacji torbieli i guzów. Jest również używany do wspomagania biopsji mas i uzyskiwania centralnego dostępu żylnego w warunkach intensywnej opieki.

Planujemy ocenę wykonanego przez chirurga badania ultrasonograficznego w ocenie pooperacyjnej odmy opłucnowej i wysięku opłucnowego po operacjach torakochirurgicznych. USG wykonywane przez chirurga będzie porównywane do zwykłego filmu CXR, który jest uważany za „złoty standard”. Jeżeli wyniki niniejszego badania wykażą, że wykonane przez chirurga USG są dokładne i czułe w ocenie pacjentów po operacjach torakochirurgicznych, USG mogłoby zastąpić CXR w opiece pooperacyjnej nad tymi pacjentami.

Ocena ultrasonograficzna jamy opłucnej przez chirurgów po operacji prowadziłaby do zmniejszenia kosztów, długości pobytu i niedogodności dla pacjenta. Ultrasonografia wykonywana przez chirurga może być stosowana jako uzupełnienie badania fizykalnego podczas obchodzenia oddziału. To nie tylko umożliwiłoby podejmowanie decyzji dotyczących postępowania z rurką piersiową podczas porannych obchodów, ale także wyeliminowałoby koszty powtarzanych CXR. Biorąc pod uwagę początkowy koszt zakupu ultrasonografu, codzienne wykonywanie badania nic by nie kosztowało. Ponadto pacjenci (z rurkami w klatce piersiowej) nie musieliby już być transportowani na oddział radiologii w celu prawidłowej oceny jamy opłucnej.

Strategie minimalnie inwazyjnej diagnostyki i leczenia, takie jak te opisane w niniejszym wniosku, mają ogromne zalety dla systemów opieki zdrowotnej. Umożliwiając pacjentom wczesną, szybką i bezpieczną diagnostykę i leczenie, systemy opieki zdrowotnej korzystają z krótszego czasu pobytu w szpitalu, czasu oczekiwania na procedury i kosztów. Jest to niezwykle atrakcyjne i ważne w kanadyjskim środowisku. Projekt ten doprowadzi do usprawnienia procesu opieki nad chorymi na raka płuca.

hipotezy:

Przezklatkowa ultrasonografia przyłóżkowa jest prostą, szybką, powtarzalną, efektywną kosztowo i nowatorską metodą dokładnej oceny pacjentów po operacjach torakochirurgicznych.

Cele:

• Opisać zdolność chirurga i rezydenta do uczenia się i stosowania ultrasonografii klatki piersiowej w populacji pacjentów hospitalizowanych.
• Ocena wiarygodności ultrasonografii wykonywanej przez chirurga po operacjach torakochirurgicznych.
• Porównaj trafność kryterialną, a zwłaszcza czułość, swoistość, dodatnią i ujemną wartość predykcyjną ultrasonografii wykonanej przez chirurga w rozpoznawaniu pooperacyjnej odmy opłucnowej i wysięku z zastosowaniem RTG klatki piersiowej jako kryterium lub „złotego standardu”.
• Oceń minimalizację kosztów krańcowych związanych z wykorzystaniem ultrasonografii wykonanej przez chirurga po operacji klatki piersiowej w porównaniu z konwencjonalnym zdjęciem rentgenowskim klatki piersiowej.

Projekt badania:

Prospektywny projekt badania kohortowego. Badanie kliniczne: Interwencja — USG opłucnej. Wszyscy pacjenci będą poddani pooperacyjnemu USG opłucnej podczas opieki kontrolnej na oddziale torakochirurgii.

Metody:

Badanie to będzie polegało na prospektywnej, nierandomizowanej ocenie ultrasonografii wykonanej przez chirurga po operacji klatki piersiowej. Wszyscy pacjenci poddawani planowej, otwartej i torakoskopowej operacji klatki piersiowej z dowolnego wskazania w CHUM – Hopital Notre Dame, Montreal, Quebec, Kanada, zostaną poproszeni o włączenie ich do badania. Pacjenci będą rejestrowani i wyrażani na udział w badaniu przez lekarza prowadzącego podczas oceny przedoperacyjnej w poradni przedoperacyjnej.

Tygodniowo jest około 12 potencjalnych pacjentów. Rozpoznanie odmy opłucnowej za pomocą prześwietlenia klatki piersiowej (CXR) zostanie uznane za „złoty standard”, a ultrasonograficzne wykrywanie odmy opłucnowej będzie mierzone względem CXR. Wykazano, że czułość ultrasonografii w diagnostyce odmy opłucnowej wynosi 95%.

Specjalistyczna pielęgniarka kliniczna uzyska wszystkie wymagane dane z wywiadów z każdym pacjentem, a także z karty każdego pacjenta. On lub ona wprowadzi wszystkie dane do prospektywnej bazy danych specjalnie zaprojektowanej do badania. Pielęgniarka będzie również odpowiedzialna za upewnienie się, że chirurdzy prawidłowo wypełniają formularze opisów przypadków po każdej ocenie ultrasonograficznej. On lub ona zapisze również wyniki wszystkich CXR w bazie danych.

Podczas całego badania stosowana będzie standardowa ocena pooperacyjna i postępowanie z tymi pacjentami. Prześwietlenia klatki piersiowej zostaną zlecone jak zwykle, a decyzje dotyczące usunięcia drenu klatki piersiowej i postępowania z nim zostaną podjęte wyłącznie na podstawie wyników CXR. Ultrasonograficzna ocena klatki piersiowej zostanie przeprowadzona w tej samej sekwencji czasowej co CXR dla wszystkich pacjentów włączonych do badania. Wszystkie badania ultrasonograficzne wykona chirurg klatki piersiowej lub starszy rezydent chirurgii przeszkolony w zakresie ultrasonografii klatki piersiowej. Chirurg zapisze wynik swojej oceny klatki piersiowej jako zmienną dychotomiczną (odma opłucnowa – TAK/NIE, wysięk opłucnowy – TAK/NIE) na specjalistycznym formularzu opisu przypadku. Chirurg odnotuje również decyzję dotyczącą postępowania w formularzu sprawozdania z badania (postępowanie, które podjąłby, gdyby działał wyłącznie na podstawie wyniku badania ultrasonograficznego). Wyniki USG zostaną porównane z wynikami CXR (zgłoszonymi przez pracowniczych radiologów). Proponowane decyzje dotyczące postępowania na podstawie USG zostaną porównane z faktycznymi decyzjami dotyczącymi postępowania podjętymi przez chirurga na podstawie wyniku CXR. Radiolog będzie ślepy na ocenę ultrasonograficzną chirurga i odwrotnie.

Faza uczenia się Podczas pierwszych dwóch tygodni badania chirurdzy i rezydenci będą ćwiczyć techniki ultrasonograficzne na 24 pacjentach. Wyniki ich ustaleń zostaną porównane z CXR i ocenione w celu oceny krzywej uczenia się tej techniki. Podczas tej fazy badania wszelkie rozbieżności między ustaleniami personelu chirurgicznego a CXR będą zgłaszane personelowi tego samego dnia w celu uzyskania informacji zwrotnej, która usprawni proces uczenia się. Po tym, jak personel chirurgiczny przejrzy CXR, dokona ponownej oceny pacjenta za pomocą aparatu ultrasonograficznego, aby wyciągnąć wnioski z popełnionego przez niego błędu. Decyzje zarządcze dotyczące opieki nad pacjentem na podstawie USG nie będą rejestrowane podczas „fazy uczenia się” badania.

Faza oceny Po fazie uczenia się rozpocznie się badanie oceniające. W tej fazie wszyscy pacjenci włączeni do badania będą poddawani ocenie ultrasonograficznej jamy opłucnej za każdym razem, gdy w okresie pooperacyjnym zostanie zlecona CXR. USG dla każdego pacjenta będzie przeprowadzane przez dwóch różnych chirurgów, którzy zostaną wybrani losowo lub pseudolosowo w zależności od dostępności.

Ta faza badań będzie prowadzona w celu określenia wiarygodności ultrasonografii w rozpoznawaniu odmy opłucnowej/wysięku opłucnowego oraz możliwości wykorzystania ultrasonografii jako jedynego decydującego badania diagnostycznego po operacjach klatki piersiowej.

Wiarygodność, a zwłaszcza wiarygodność między oceniającymi, zostanie oceniona na podstawie stopnia zgodności wyników ultradźwięków zarejestrowanych przez dwóch chirurgów. Statystyka kappa zostanie wykorzystana do oceny stopnia zgodności przy minimalnym poziomie kappa wynoszącym 70%.

Czułość, swoistość, dodatnia wartość predykcyjna, ujemna wartość predykcyjna, ogólna dokładność i współczynniki wiarygodności zostaną obliczone dla chirurga-USG w stosunku do CXR. Obserwacja każdego chirurga będzie traktowana jako niezależny zapis, eliminując w ten sposób komplikacje związane z nieporozumieniami między chirurgami i możliwymi nieporozumieniami. Wymienione powyżej właściwości psychometryczne zostaną oszacowane jako wartości surowe. Jednak analizy podgrup i regresja logistyczna pozwolą ocenić wpływ chirurga/oceniającego, nachylenie krzywej uczenia chirurga, trudność przypadku ocenioną przez radiologa na dokładność i prawdopodobieństwo wyników fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich.

Różnice w kosztach krańcowych między USG wykonanym przez chirurga a CXR będą opierać się na ogólnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, która uwzględni wymagania dotyczące szkolenia, dokładność i koszty urządzeń, a także usług lekarskich. Ocena kosztów będzie uwzględniać zarządzanie potencjalnymi wynikami fałszywie ujemnymi i fałszywie dodatnimi.