Ultrassonografia após cirurgia torácica (SATS)

Após a cirurgia torácica (aberta e toracoscópica), os pacientes apresentam um pneumotórax induzido cirurgicamente e, portanto, a toracostomia com tubo é necessária para drenar o ar e o derrame. Devido a isso, os pacientes devem passar por avaliações pós-operatórias de radiografia de tórax (CXR) para avaliar o tórax e tomar decisões sobre a remoção de drenos torácicos, bem como para decisões sobre a alta do paciente. Após a remoção do dreno torácico, a maioria dos cirurgiões recomenda uma avaliação mais aprofundada da RX para garantir que nenhum pneumotórax foi introduzido durante a remoção do dreno.

Avaliações repetitivas de CXR são caras, inconvenientes, expõem o paciente e o profissional de saúde à radiação repetitiva e requerem tempo. O US realizado pelo cirurgião pode ser realizado como um complemento ao exame físico. Isso permitiria que os cirurgiões tomassem decisões sobre a remoção do dreno torácico durante as rondas, aliviando a necessidade da maioria das radiografias, bem como diminuindo o tempo de internação do paciente. Os objetivos deste projeto são: avaliar a confiabilidade e precisão da US realizada por cirurgiões após cirurgia torácica e avaliar a potencial melhoria da conveniência para os pacientes e o sistema de saúde usando a US realizada por cirurgiões.

A tecnologia dos EUA tem sido tradicionalmente o domínio do radiologista; no entanto, recentemente a US evoluiu para uma ferramenta importante para o clínico, semelhante ao estetoscópio do passado, que pode ser utilizado de maneira específica para cada órgão e especialidade. Os usuários de US em atendimento clínico diário para indicações específicas de especialidade são: cardiologistas, gastroenterologistas, anestesiologistas, ginecologistas, trauma, mama, otorrinolaringologista, hepatobiliar e cirurgiões colorretais. A tecnologia dos EUA ainda não encontrou seu lugar no domínio do cirurgião torácico e no diagnóstico e tratamento da malignidade pulmonar, embora existam muitas aplicações importantes em potencial para seu uso. Acreditamos que o ultrassom portátil de mão pode ser o estetoscópio do cirurgião torácico do futuro.

O ultrassom torácico tem se mostrado preciso no diagnóstico de pneumotórax (sensibilidade, especificidade = 90%) e tem sido bem estudado na população de trauma (sensibilidade 95%), no entanto, poucos estudos foram feitos usando o ultrassom torácico na população não lesada . Até onde sabemos, atualmente não existem centros que utilizam ultrassonografia torácica rotineiramente no pós-operatório de cirurgia torácica geral.

Buzzas et ai. mostraram que cirurgiões e residentes cirúrgicos que realizam ultrassonografia abdominal focalizada para a avaliação inicial de pacientes com trauma foram capazes de diagnosticar corretamente as lesões com a mesma segurança e precisão que os radiologistas. Sensibilidade, especificidade, precisão e valores preditivos negativos não foram significativamente diferentes entre os grupos de cirurgiões e radiologistas.

Este estudo consistirá em uma avaliação prospectiva da US realizada por cirurgiões após cirurgia torácica. O diagnóstico por RX de pneumotórax/derrame pleural será considerado o "padrão-ouro" e a detecção de pneumotórax/derrame pleural por US será comparada com a RX. A avaliação pós-operatória padrão e o manejo desses pacientes serão aplicados. A avaliação do tórax por ultrassonografia torácica ocorrerá na mesma sequência de tempo que a RX para todos os pacientes incluídos no estudo. Os resultados dos EUA serão comparados com os achados do CXR. As decisões de gerenciamento propostas com base na US serão comparadas com a decisão de gerenciamento real feita pelo cirurgião com base no achado do CXR.

O projeto proposto é um estudo de viabilidade clínica e segurança de uma nova indicação para ultrassom realizado pelo cirurgião em cirurgia torácica geral. A ultrassonografia realizada por cirurgiões tornou-se recentemente popular na avaliação inicial do paciente traumatizado, bem como na visualização de cistos e massas em consultório. Também está sendo usado para auxiliar na biópsia de massas e na obtenção de acesso venoso central no ambiente de terapia intensiva.

Planejamos avaliar o ultrassom realizado pelo cirurgião na avaliação do pneumotórax pós-operatório e derrame pleural após cirurgia torácica. O ultrassom realizado pelo cirurgião será comparado ao RXC de filme simples, que é considerado o "padrão ouro". Se os resultados deste estudo mostrarem que o ultrassom realizado pelo cirurgião é preciso e sensível na avaliação de pacientes pós-operatórios de cirurgia torácica, o ultrassom pode substituir a radiografia torácica no cuidado pós-operatório desses pacientes.

A avaliação ultrassonográfica do espaço pleural por cirurgiões no pós-operatório levaria à diminuição de custos, tempo de internação e inconveniência para o paciente. O ultrassom realizado pelo cirurgião pode ser usado como um complemento ao exame físico durante as rondas da enfermaria. Isso não apenas possibilitaria as decisões relativas ao manejo do dreno torácico durante as rondas matinais, mas também eliminaria o custo de repetidas radiografias. Seguindo o custo inicial de aquisição do aparelho de ultrassom, realizar o exame diariamente não custaria nada. Além disso, os pacientes (com drenos torácicos) não precisariam mais ser transportados para o departamento de radiologia para uma avaliação adequada do espaço pleural.

Há uma enorme vantagem em estratégias de diagnóstico e tratamento minimamente invasivas como as descritas nesta proposta para os sistemas de saúde. Ao permitir estratégias de diagnóstico e tratamento precoces, rápidas e seguras para os pacientes, os sistemas de saúde se beneficiam de uma menor duração das internações hospitalares, tempos de espera para procedimentos e custos. Isso é extremamente atraente e importante em um ambiente canadense. Este projeto levará a um processo aprimorado de atendimento a pacientes com câncer de pulmão.

Hipóteses:

A ultrassonografia transtorácica à beira do leito é um método simples, rápido, reprodutível, econômico e inovador para avaliar com precisão pacientes pós-operatórios de cirurgia torácica.

Objetivos.

• Descrever a habilidade do cirurgião e do residente para aprender e aplicar o ultrassom torácico em uma população de pacientes internados.
• Avaliar a confiabilidade do ultrassom realizado pelo cirurgião após cirurgia torácica geral.
• Compare a validade relacionada ao critério e, especificamente, a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo do ultrassom realizado pelo cirurgião no diagnóstico de pneumotórax pós-operatório e derrame usando radiografia de tórax como critério ou "padrão ouro".
• Avalie a minimização do custo marginal associado ao uso de ultrassom realizado pelo cirurgião após a cirurgia torácica em comparação com a radiografia de tórax convencional.

Design de estudo:

Desenho de estudo prospectivo de coorte. Ensaio Clínico: Intervenção - US pleural. Todos os pacientes receberão ultrassom pleural pós-operatório durante o acompanhamento na enfermaria de cirurgia torácica.

Métodos:

Este estudo consistirá em uma avaliação prospectiva não randomizada da ultrassonografia realizada por cirurgiões após cirurgia torácica. Todos os pacientes submetidos à cirurgia torácica eletiva, aberta e toracoscópica por qualquer indicação no CHUM - Hopital Notre Dame, Montreal, Quebec, Canadá serão abordados na tentativa de incluí-los no estudo. Os pacientes serão inscritos e consentidos para o estudo pelo médico assistente durante a avaliação pré-operatória na clínica pré-operatória.

Há aproximadamente 12 pacientes em potencial por semana. O diagnóstico por radiografia de tórax (RX) de pneumotórax será considerado o "padrão ouro" e a detecção de pneumotórax por ultrassom será comparada com a RXC. A sensibilidade do ultrassom no diagnóstico de pneumotórax é de 95%.

Um especialista em enfermagem clínica obterá todos os dados necessários das entrevistas com cada paciente, bem como do prontuário de cada paciente. Ele ou ela inserirá todos os dados em um banco de dados prospectivo projetado especificamente para o estudo. A enfermeira também será responsável por garantir que os cirurgiões preencham os formulários de relatório de caso de estudo corretamente após cada avaliação de ultrassom. Ele também registrará os resultados de todos os CXRs no banco de dados.

A avaliação pós-operatória padrão e o manejo desses pacientes serão aplicados durante todo o estudo. As radiografias de tórax serão solicitadas como de costume e as decisões sobre a remoção e o manejo do dreno torácico serão tomadas com base apenas nos achados do CXR. A avaliação do ultrassom torácico do tórax ocorrerá na mesma sequência de tempo que a RX para todos os pacientes incluídos no estudo. Um cirurgião torácico ou residente cirúrgico sênior treinado em ultrassom torácico realizará todos os ultrassons. O resultado de sua avaliação do tórax será registrado pelo cirurgião como uma variável dicotômica (pneumotórax - SIM/NÃO, derrame pleural - SIM/NÃO) em um formulário de relato de caso de estudo especializado. O cirurgião também registrará uma decisão de gerenciamento no formulário de relatório do estudo (o gerenciamento que ele/ela teria realizado se estivesse agindo apenas com base no achado de ultrassom). Os resultados do ultrassom serão comparados com os achados do CXR (conforme relatado pelos radiologistas da equipe). As decisões de gerenciamento propostas com base no ultrassom serão comparadas com a decisão de gerenciamento real feita pelo cirurgião com base no achado do CXR. O radiologista estará cego em relação à avaliação ultrassonográfica do cirurgião e vice-versa.

Fase de aprendizado Durante as duas primeiras semanas do estudo, cirurgiões e residentes praticarão as técnicas de ultrassom em 24 pacientes. Os resultados de seus achados serão comparados com a RX e serão avaliados a fim de avaliar a curva de aprendizado dessa técnica. Durante esta fase do estudo, qualquer discrepância entre as descobertas da equipe cirúrgica e o CXR será relatada à equipe durante o mesmo dia para fornecer feedback que aprimorará o processo de aprendizado. Depois que a equipe cirúrgica revisar o CXR, ele reavaliará o paciente usando a máquina de ultrassom para aprender com seu erro. As decisões de gerenciamento sobre o atendimento ao paciente com base no ultrassom não serão registradas durante a "fase de aprendizado" do estudo.

Fase de avaliação Após a fase de aprendizagem, o estudo de avaliação terá início. Nessa fase, todos os pacientes incluídos no estudo serão submetidos à avaliação ultrassonográfica do espaço pleural toda vez que uma RX for solicitada no pós-operatório. O ultrassom de cada paciente será realizado por dois cirurgiões diferentes que serão selecionados aleatoriamente ou pseudo-aleatoriamente com base na disponibilidade.

Esta fase do estudo será conduzida para definir a confiabilidade do ultrassom no diagnóstico de pneumotórax/derrame pleural, bem como a capacidade do ultrassom de ser usado como o único teste diagnóstico de tomada de decisão após cirurgia torácica geral.

A confiabilidade e, especificamente, a confiabilidade entre avaliadores serão avaliadas pelo grau de concordância dos resultados ultrassonográficos registrados pelos dois cirurgiões. A estatística kappa será utilizada para avaliar o grau de concordância com um nível kappa mínimo de 70%.

Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, acurácia geral e razões de verossimilhança serão computadas para o ultrassom do cirurgião contra o CXR. A observação de cada cirurgião será considerada como um registro independente, eliminando assim a complicação de desacordo entre os cirurgiões e possível confusão. As propriedades psicométricas listadas acima serão estimadas como valores brutos. No entanto, análises de subgrupos e regressão logística avaliarão o impacto do cirurgião/avaliador, inclinação da curva de aprendizado do cirurgião, dificuldade do caso conforme avaliado pelo radiologista sobre a precisão e a probabilidade de resultados falsos negativos e falsos positivos.

As diferenças de custos marginais entre o ultrassom realizado pelo cirurgião e a RX serão baseadas em uma avaliação geral de risco-benefício que levará em consideração os requisitos de treinamento, precisão e custos das instalações, bem como dos serviços médicos. A avaliação de custos levará em consideração o gerenciamento de possíveis resultados falsos negativos e falsos positivos.