Сонография после торакальной хирургии (SATS)

После торакальной хирургии (как открытой, так и торакоскопической) у пациентов возникает хирургически индуцированный пневмоторакс, и, следовательно, необходима трубчатая торакостомия для дренирования воздуха и выпота. В связи с этим пациенты должны пройти послеоперационную рентгенографию грудной клетки (CXR), чтобы оценить состояние грудной клетки и принять решение об удалении дренажных трубок, а также о выписке пациента. После удаления плевральной дренажной трубки большинство хирургов выступают за дальнейшее рентгенографическое исследование, чтобы убедиться, что во время удаления дренажной трубки не возник пневмоторакс.

Повторные рентгенографические исследования являются дорогостоящими, неудобными, подвергают пациента и медицинского работника повторяющемуся облучению и требуют времени. Хирургическое УЗИ может быть выполнено в качестве дополнения к физикальному обследованию. Это позволит хирургам принимать решения об удалении плевральной дренажной трубки во время обхода, уменьшит потребность в большинстве CXR, а также уменьшит продолжительность пребывания пациента в стационаре. Цели этого проекта: оценить надежность и точность УЗИ, проводимого хирургом после торакальной хирургии, и оценить потенциальное улучшение удобства для пациентов и системы здравоохранения при использовании УЗИ, выполненного хирургом.

Технология УЗИ традиционно была прерогативой рентгенолога; однако в последнее время УЗИ превратилось в важный инструмент для клинициста, подобный стетоскопу прошлого, который можно использовать для конкретных органов и специальностей. Пользователями УЗИ в клинической практике на ежедневной основе по особым показаниям являются: кардиологи, гастроэнтерологи, анестезиологи, акушеры-гинекологи, травматологи, маммологи, ЛОР, гепатобилиарные и колоректальные хирурги. УЗ-технологии еще предстоит найти свое место в области торакальной хирургии, а также в диагностике и лечении злокачественных новообразований легких, хотя существует много потенциально важных приложений для ее использования. Мы считаем, что портативный портативный ультразвуковой аппарат может стать стетоскопом будущего для торакальных хирургов.

Было показано, что УЗИ грудной клетки является точным при диагностике пневмоторакса (чувствительность, специфичность = 90%) и хорошо изучено в популяции с травмами (чувствительность 95%), однако было проведено несколько исследований с использованием УЗИ грудной клетки у нетравматической популяции. . Насколько нам известно, в настоящее время нет центров, регулярно использующих торакальное ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде после общей торакальной хирургии.

Баззас и др. показали, что хирурги и резиденты, проводящие сфокусированное УЗИ брюшной полости для начальной оценки пациентов с травмами, могут правильно диагностировать травмы так же безопасно и точно, как рентгенологи. Чувствительность, специфичность, точность и отрицательные прогностические значения существенно не отличались между группами хирургов и рентгенологов.

Это исследование будет состоять из проспективной оценки проведенного хирургом УЗИ после торакальной хирургии. Диагностика пневмоторакса/плеврального выпота с помощью рентгенограммы будет считаться «золотым стандартом», а обнаружение пневмоторакса/плеврального выпота с помощью УЗИ будет сравниваться с рентгенографией. Будет применяться стандартная послеоперационная оценка и ведение этих пациентов. УЗИ органов грудной клетки будет проводиться в той же временной последовательности, что и рентгенограмма, для всех пациентов, включенных в исследование. Результаты УЗИ будут сравниваться с результатами рентгенографии. Предлагаемые управленческие решения, основанные на УЗИ, будут сравниваться с фактическим управленческим решением, принятым хирургом на основании данных рентгенографии.

Предлагаемый проект представляет собой исследование клинической осуществимости и безопасности, касающееся нового показания хирурга, выполняющего УЗИ в общей торакальной хирургии. УЗИ, проводимое хирургом, в последнее время стало популярным при первичной оценке травмированного пациента, а также для визуализации кист и новообразований в кабинете врача. Он также используется для помощи в биопсии масс и достижения центрального венозного доступа в условиях интенсивной терапии.

Мы планируем оценить ультразвуковое исследование, проведенное хирургом, при оценке послеоперационного пневмоторакса и плеврального выпота после торакальной хирургии. Ультразвуковое исследование, выполненное хирургом, будет сравниваться с обычным рентгенографическим рентгенографическим исследованием, которое считается «золотым стандартом». Если результаты этого исследования покажут, что УЗИ, проведенное хирургом, является точным и чувствительным при оценке послеоперационных пациентов после торакальной хирургии, УЗИ может заменить рентгенографию в послеоперационном уходе за этими пациентами.

Ультразвуковая оценка плевральной полости хирургами после операции приведет к снижению затрат, продолжительности пребывания в больнице и неудобств для пациентов. Ультразвуковое исследование, проводимое хирургом, можно использовать в качестве дополнения к физикальному обследованию во время обхода палаты. Это не только сделало бы возможным принятие решений относительно управления плевральной дренажной трубкой во время утренних обходов, но и устранило бы стоимость повторных рентгенологических исследований. Учитывая первоначальные затраты на покупку аппарата УЗИ, ежедневное выполнение теста ничего не будет стоить. Кроме того, пациентов (с плевральной дренажной трубкой) больше не нужно будет транспортировать в рентгенологическое отделение для проведения надлежащей оценки состояния плевральной полости.

Минимально инвазивные стратегии диагностики и лечения, такие как описанные в этом предложении для систем здравоохранения, обладают огромным преимуществом. Предлагая ранние, быстрые и безопасные стратегии диагностики и лечения для пациентов, системы здравоохранения выигрывают от сокращения продолжительности пребывания в больнице, времени ожидания процедур и затрат. Это чрезвычайно привлекательно и важно в канадской среде. Этот проект приведет к улучшению процесса ухода за больными раком легких.

Гипотезы:

Трансторакальная ультрасонография у постели больного — это простой, быстрый, воспроизводимый, экономичный и новый метод точной оценки состояния пациентов после операции на торакальной хирургии.

Цели:

• Опишите способность хирурга и резидента изучать и применять ультразвуковое исследование грудной клетки в стационаре.
• Оцените надежность УЗИ, проводимого хирургом, после общей торакальной хирургии.
• Сравните валидность, связанную с критерием, и, в частности, чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность ультразвука, выполненного хирургом, при диагностике послеоперационного пневмоторакса и выпота с использованием рентгенографии грудной клетки в качестве критерия или «золотого стандарта».
• Оцените минимизацию предельных затрат, связанных с использованием хирургом ультразвуковой постторакальной хирургии по сравнению с обычной рентгенографией грудной клетки.

Дизайн исследования:

Дизайн проспективного когортного исследования. Клинические испытания: Вмешательство - УЗИ плевры. Всем пациентам будет проведено послеоперационное УЗИ плевры во время последующего наблюдения в отделении торакальной хирургии.

Методы:

Это исследование будет состоять из проспективной нерандомизированной оценки УЗИ, проведенного хирургом после торакальной хирургии. Со всеми пациентами, перенесшими плановую, открытую и торакоскопическую торакальную хирургию по любому показанию в больнице CHUM — Hopital Notre Dame, Монреаль, Квебек, Канада, мы обратимся с просьбой включить их в исследование. Пациенты будут зарегистрированы и даны согласие на исследование лечащим врачом во время предоперационной оценки в предоперационной клинике.

Есть примерно 12 потенциальных пациентов в неделю. Рентгенологическое исследование грудной клетки (CXR) будет считаться «золотым стандартом», а ультразвуковое обнаружение пневмоторакса будет сравниваться с CXR. Показано, что чувствительность УЗИ в диагностике пневмоторакса составляет 95%.

Клиническая медсестра-специалист получит все необходимые данные из бесед с каждым пациентом, а также из карты каждого пациента. Он или она введет все данные в перспективную базу данных, специально предназначенную для исследования. Медсестра также будет нести ответственность за то, чтобы хирурги правильно заполняли формы отчета об исследовании после каждого ультразвукового исследования. Он или она также запишет результаты всех CXR в базу данных.

Стандартная послеоперационная оценка и ведение этих пациентов будут применяться в течение всего исследования. Рентген грудной клетки будет назначен как обычно, а решения об удалении плевральной дренажной трубки и лечении будут приниматься исключительно на основании результатов рентгенографии. Ультразвуковая оценка грудной клетки будет проводиться в той же временной последовательности, что и рентгенограмма, для всех пациентов, включенных в исследование. Торакальный хирург или старший хирург-резидент, обученный УЗИ органов грудной клетки, будет выполнять все ультразвуковые исследования. Хирург запишет результат своей оценки состояния грудной клетки в виде дихотомической переменной (пневмоторакс — ДА/НЕТ, плевральный выпот — ДА/НЕТ) в форме отчета о специализированном исследовании. Хирург также запишет управленческое решение в форме отчета об исследовании (управление, которое он/она предпринял бы, если бы он/она действовал только на основании результатов ультразвукового исследования). Результаты УЗИ будут сравниваться с данными рентгенографии (по данным штатных рентгенологов). Предлагаемые управленческие решения, основанные на ультразвуковом исследовании, будут сравниваться с фактическим управленческим решением, принятым хирургом на основании данных рентгенографии. Рентгенолог будет слеп по отношению к ультразвуковой оценке хирурга, и наоборот.

Фаза обучения В течение первых двух недель исследования хирурги и резиденты будут практиковать ультразвуковые методы на 24 пациентах. Результаты их выводов будут сравниваться с CXR и будут оцениваться, чтобы оценить кривую обучения для этой техники. На этом этапе исследования о любых несоответствиях между выводами хирургического персонала и результатами рентгенографии будет сообщено персоналу в тот же день, чтобы обеспечить обратную связь, которая улучшит процесс обучения. После того, как хирургический персонал просмотрит CXR, он или она повторно оценит пациента с помощью аппарата УЗИ, чтобы извлечь уроки из его или ее ошибки. Решения руководства относительно ухода за пациентом, основанные на ультразвуковом исследовании, не будут записываться на «этапе обучения» исследования.

Фаза оценки После фазы обучения начинается оценочное исследование. На этом этапе все пациенты, включенные в исследование, будут проходить ультразвуковое исследование плевральной полости каждый раз, когда в послеоперационном периоде назначается рентгенография. УЗИ для каждого пациента будет проводиться двумя разными хирургами, которые будут выбраны случайным или псевдослучайным образом в зависимости от наличия возможности.

Этот этап исследования будет проводиться для определения надежности УЗИ в диагностике пневмоторакса/плеврального выпота, а также возможности использования УЗИ в качестве единственного диагностического теста для принятия решения после общей торакальной хирургии.

Надежность и, в частности, межэкспертная надежность будет оцениваться по степени совпадения результатов УЗИ, зарегистрированных двумя хирургами. Статистика каппа будет использоваться для оценки степени согласия с минимальным уровнем каппа 70%.

Чувствительность, специфичность, положительное прогностическое значение, отрицательное прогностическое значение, общая точность и отношение правдоподобия будут рассчитаны для хирурга-ультразвука по сравнению с CXR. Каждое наблюдение хирурга будет рассматриваться как независимая запись, что устраняет осложнения, связанные с разногласиями между хирургами и возможной путаницей. Перечисленные выше психометрические свойства будут оцениваться как грубые значения. Тем не менее, анализ подгрупп и логистическая регрессия будут оценивать влияние хирурга/оценщика, наклона кривой обучения хирурга, сложности случая по оценке радиолога на точность и вероятность ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Различия в предельных затратах между хирургом, выполняющим УЗИ и рентгенографию, будут основаны на общей оценке соотношения риска и пользы, которая будет учитывать требования к обучению, точность и стоимость помещений, а также услуг врача. Оценка затрат будет учитывать управление потенциальными ложноотрицательными и ложноположительными результатами.