Přístup ke zlepšení léčby chronických onemocnění ledvin založený na rizicích

Specifický cíl 1 Vyvineme software pro výpočet odhadovaných rychlostí glomerulární filtrace pro všechny pacienty, kteří se dostaví k lékařům primární péče randomizovaných do intervenční větve, a identifikujeme pacienty s odhadovanou rychlostí glomerulární filtrace v rozmezí 30 až 59. Vytvoříme tři elektronická upozornění, která budou intervenční lékaři dostávat při přístupu do tabulky pacientů na základě toho, zda je pacient vysoce rizikový nebo nízkorizikový. Tyto výstrahy se zaměří na doporučení zpožděných laboratorních testů (bílkovina v moči, cholesterol v krvi atd.), jakož i na doporučení doporučených léků (inhibitory ACE) a případně doporučení na nefrologii.

Pacientům lékařů primární péče randomizovaných do intervenční větve poskytneme podpůrné materiály pro vlastní péči. Budeme se spoléhat na to, že lékaři primární péče zapíší pacienty tak, že nejprve doporučí doporučení prostřednictvím elektronických upozornění. Každý měsíc budeme identifikovat návštěvy pacientů, během kterých bylo spuštěno upozornění a nebylo odesláno žádné doporučení. Seznam těchto pacientů rozešleme každému lékaři prostřednictvím meziordinační pošty minimálně každý druhý měsíc. V e-mailu budou lékaři požádáni, aby vrátili seznam pacientů, kteří by měli být zařazeni do programu, a náš projektový manažer umístí doporučení. Nereagujícím lékařům zašleme upomínkový e-mail. Zásilky pro pacienty budou zahrnovat nedávné klinické výsledky a cíle doporučené směrnicí a povzbudit pacienty, aby se stali aktivnějšími při léčbě svého onemocnění ledvin. Jakmile je pacient zařazen do programu, bude každé 3 měsíce dostávat podobné e-maily s aktualizovanými personalizovanými údaji a doporučeními.

Elektronická doporučení zadaná lékaři primární péče pro léčbu chronického onemocnění ledvin budou nejprve směrována renální sestře, která poté zahájí kontakt s pacientem. Za účelem kontaktování pacienta budou provedeny celkem dva telefonáty s následným dopisem. Nefrologické návštěvy budou probíhat standardními klinickými výkony, včetně vyhodnocení ošetřujícím nefrologem, stejně jako edukační schůzky s renální sestrou a nutričním specialistou. V rámci elektronického záznamu vytvoříme nové šablony poznámek pro použití nefrology ke sdělení doporučení klinické péče zpět lékařům primární péče.

Před zahájením intervence se studijní tým vypraví do každého ze 14 zdravotních středisek, aby provedl orientační sezení s lékaři primární péče. Tato setkání poskytnou obecné informace týkající se cílů a rozsahu nadcházejícího zásahu, včetně ukázek elektronických výstrah a programu podpory vlastní správy. Podobný přehled bude poskytnut také oddělení nefrologie HVMA.

Randomizujeme přibližně 170 lékařů do intervenčních a kontrolních skupin. Lékaři v intervenční skupině obdrží upozornění specifická pro pacienta v době návštěvy ordinace pro pacienty s onemocněním ledvin 3. stupně. Lékaři v kontrolní skupině nebudou dostávat aktivní upozornění.

Data budou všechna získávána elektronicky z automatizovaných výpisů z elektronické zdravotní knížky. Koncové body naší studie budou měřeny po 18 měsících a jsou specifikovány podle stavu rizika. Primárními cílovými parametry mezi vysoce rizikovými pacienty budou 1) přítomnost návštěvy v nefrologii během předchozích 12 měsíců a 2) použití ACE inhibitorů nebo ARB u pacientů s hypertenzí nebo mikroalbuminurií. Primární cílové parametry mezi pacienty s nízkým rizikem budou zahrnovat 1) výsledek mikroalbuminu v moči během předchozích 12 měsíců a 2) použití ACE inhibitorů nebo ARB u pacientů s hypertenzí nebo mikroalbuminurií. Hypertenze bude hodnocena na základě přítomnosti posledního krevního tlaku vyššího než 130/80 mmHg nebo aktuální diagnózy hypertenze na elektronickém seznamu problémů. Sekundárním cílovým parametrem pro obě skupiny pacientů bude dosažení krevního tlaku nižšího než 130/80 mmHg. Posoudíme také informovanost lékaře primární péče o chronickém onemocnění ledvin definovaném jako použití vhodného seznamu problémů a setkáváme se s diagnostickými kódy; a míry ročního testování sérového LDL cholesterolu, hemoglobinu, fosforu, 25-OH-vitamínu D, vápníku a parathormonu; stejně jako míra kontroly LDL cholesterolu (<100 mg/dl) a řízení anémie (hemoglobin > 11 g/dl).

Provedeme posouzení podpůrných materiálů pro sebeovládání tak, že provedeme přímo u pacientů průzkum, abychom posoudili 1) jejich hodnocení poskytování podpory sebeřízení naší lékařskou praxí, 2) povědomí o chronickém onemocnění ledvin a cílech léčby a 3) užitečnost informací obsažených v dopisech pacientů. Tyto průzkumy budou prováděny ve dvou časových bodech: základní (první čtvrtletní zasílání) a dokončení studie (konečné čtvrtletní zasílání). Průzkum provedeme ve dvou časových bodech, abychom usnadnili analýzu trendů ve zkušenostech pacientů s péčí.

Abychom vyhodnotili dopad intervence na každý z našich primárních výsledků, přizpůsobíme hierarchické logistické regresní modely s náhodnými efekty pro pacienty v rámci lékařů a lékaře v rámci center. Soubor podobných modelů vložíme do tří podskupin definovaných počtem návštěv pacienta u jejich lékaře primární péče během 18měsíčního období (0 návštěv, 1–2 návštěvy, ≥ 3 návštěvy). Nasadíme dva sekundární modely, které obsahují třetí nezávislou proměnnou pro rasu nebo pohlaví. Účinek intervence na snížení rasových nebo pohlavních rozdílů bude posouzen zkoumáním termínů interakce rasa*skupina a pohlaví*skupina.

Konkrétní cíl 2 Průzkum u lékařů využijeme ke sběru dat o podpoře lékařů primární péče pro elektronické upomínky a vlastní správu pacientů ao připravenosti na zvládnutí onemocnění ledvin. Odpovědi lékařů budou shromažďovány pomocí 5bodových a 4bodových Likertových škál a prozkoumáme rozložení odpovědí pro každou položku průzkumu, abychom vytvořili tři dichotomické prediktorové proměnné 1) vysoká podpora elektronických připomínek, 2) vysoká podpora sebeřízení pacienta, a 3) vysoká připravenost na zvládnutí onemocnění ledvin. Primárními výstupy bude podíl elektronických výstrah doprovázených objednáním 1) doporučené léčby nebo 2) doporučení k samostatnému řízení pacienta. Zkonstruujeme tři samostatné lineární regresní modely pro každou výše definovanou dichotomickou prediktorovou proměnnou s poměrem případů, kdy je jako spojitá výsledná proměnná použita vhodná funkce podpory rozhodování. Jako primární nezávislé proměnné budou použity dichotomické ukazatele výsledků lékařského průzkumu. Dále posoudíme statistickou významnost interakčního termínu mezi stavem randomizace lékaře a každým ze tří dichotomických výsledků průzkumu v našich primárních modelech ze specifického cíle 2, abychom otestovali, zda jsou elektronické výstrahy více či méně účinné v závislosti na postojích hlášených lékařem.