Riskiperusteinen lähestymistapa kroonisten munuaistautien hallinnan parantamiseen

Erityinen tavoite 1 Kehitämme ohjelmiston laskemaan arvioidut munuaiskerästen suodatusnopeudet kaikille potilaille, jotka hakeutuvat perusterveydenhuollon lääkäreille ja jotka on satunnaistettu interventioryhmään, ja tunnistaa potilaita, joiden arvioitu glomerulussuodatusnopeus on välillä 30–59. Luomme kolme sähköistä hälytystä, jotka interventioklinikot saavat potilaskaavion käsiksi sen perusteella, onko potilaalla suuri vai pieni riski. Näissä hälytyksissä keskitytään suosittelemaan myöhässä olevia laboratoriotutkimuksia (virtsan proteiini, veren kolesteroli jne.) sekä suosittelemaan sopivia lääkkeitä (ACE-estäjät) ja tarvittaessa nefrologialähetteitä.

Tarjoamme itsehoidon tukimateriaaleja perusterveydenhuollon lääkäreiden potilaille, jotka on satunnaistettu interventioryhmään. Luotamme siihen, että perusterveydenhuollon lääkärit rekisteröivät potilaita suosittelemalla ensin lähetettä sähköisten hälytysten kautta. Tunnistamme kuukausittain potilaskäynnit, joiden aikana tuli hälytys eikä lähetettä ole lähetetty. Jaamme luettelon näistä potilaista jokaiselle lääkärille toimipisteiden välisessä postissa vähintään joka toinen kuukausi. Lähetyksessä pyydetään lääkäreitä palauttamaan lista, josta käy ilmi, mitkä potilaat tulisi ottaa mukaan ohjelmaan, ja projektipäällikkömme lähettää lähetteet. Vastaamattomille lääkäreille lähetämme asiasta muistutusviestin. Potilaspostitukset sisältävät viimeisimmät kliiniset tulokset ja ohjeen mukaan suositellut tavoitteet, mikä rohkaisee potilaita olemaan aktiivisempi munuaistautinsa hoidossa. Kun potilas on ilmoittautunut ohjelmaan, hän saa samanlaisia ​​sähköpostiviestejä päivitetyillä henkilökohtaisilla tiedoilla ja suosituksilla kolmen kuukauden välein.

Perusterveydenhuollon lääkäreiden sähköiset lähetteet kroonisen munuaissairauden hoitoon ohjataan ensin munuaishoitajalle, joka sitten ottaa yhteyden potilaaseen. Potilaaseen otetaan yhteyttä yhteensä kaksi puhelinsoittoa, joita seuraa kirje. Nefrologian käynnit tehdään tavanomaisten kliinisten toimenpiteiden mukaan, mukaan lukien hoitavan nefrologin arvioinnit sekä koulutustilaisuudet munuaishoitajan ja ravitsemusterapeutin kanssa. Luomme sähköiseen tietueeseen uusia muistiinpanoja, joita nefrologit voivat käyttää kliinisen hoidon suositusten välittämiseksi takaisin perusterveydenhuollon lääkäreille.

Ennen toimenpiteen aloittamista tutkimusryhmä matkustaa jokaiseen 14 terveyskeskukseen järjestämään perehdytysistuntoja perusterveydenhuollon lääkäreiden kanssa. Näissä istunnoissa annetaan yleistä tietoa tulevan toimenpiteen tavoitteista ja laajuudesta, mukaan lukien esittelyt sähköisistä hälytyksistä ja itsehallinnon tukiohjelmasta. Samanlainen katsaus toimitetaan myös HVMA:n nefrologian osastolle.

Satunnaistamme noin 170 lääkäriä interventio- ja kontrolliryhmiin. Interventioryhmän lääkärit saavat potilaskohtaisia ​​hälytyksiä vastaanottokäyntien yhteydessä potilaille, joilla on vaiheen 3 munuaissairaus. Kontrolliryhmän lääkärit eivät saa aktiivisia hälytyksiä.

Kaikki tiedot saadaan sähköisesti sähköisen sairauskertomuksen automaattisista otteista. Tutkimuksemme päätepisteet mitataan 18 kuukauden kuluttua ja määritellään riskitilanteen mukaan. Ensisijaiset päätetapahtumat suuren riskin potilailla ovat 1) nefrologian vastaanotto viimeisten 12 kuukauden aikana ja 2) ACE-estäjien tai ARB-lääkkeiden käyttö hypertensio- tai mikroalbuminuriapotilailla. Ensisijaisia ​​päätepisteitä pieniriskisten potilaiden keskuudessa ovat 1) virtsan mikroalbumiinitulos edellisten 12 kuukauden ajalta ja 2) ACE-estäjien tai ARB-lääkkeiden käyttö hypertensio- tai mikroalbuminuriapotilailla. Hypertensio arvioidaan sen perusteella, onko viimeksi ollut yli 130/80 mmHg verenpaine tai sähköisessä ongelmalistassa oleva verenpainetauti. Toissijainen päätetapahtuma molemmille potilasryhmille on alle 130/80 mmHg:n verenpaineen saavuttaminen. Arvioimme myös perusterveydenhuollon lääkärin tietoisuutta kroonisesta munuaissairaudesta, joka määritellään asianmukaisen ongelmalistan käytöksi ja kohtaamme diagnoosikoodeja; ja vuotuisten seerumin LDL-kolesterolin, hemoglobiinin, fosforin, 25-OH-D-vitamiinin, kalsiumin ja lisäkilpirauhashormonien testausnopeudet; sekä LDL-kolesterolin hallinta (<100 mg/dl) ja anemian hallinta (hemoglobiini > 11 g/dl).

Suoritamme itsehoidon tukimateriaalien arvioinnin tekemällä kyselyt suoraan potilaille arvioidaksemme 1) heidän arvioidensa itsehoidon tuen toimittamisesta lääkärin vastaanotolla, 2) tietoisuutta kroonisesta munuaissairaudesta ja hoidon tavoitteista sekä 3) hyödyllisyyttä. potilaspostitusten sisältämistä tiedoista. Nämä tutkimukset suoritetaan kahdessa ajankohtana: lähtötilanteessa (ensimmäinen neljännesvuosittainen postitus) ja tutkimuksen päättyessä (viimeinen neljännesvuosittain lähetys). Teemme kyselyn kahdessa vaiheessa helpottaaksemme potilaiden hoitokokemusten suuntausten analysointia.

Arvioidaksemme intervention vaikutusta kuhunkin ensisijaiseen tulokseemme sovitamme hierarkkiset logistiset regressiomallit, joissa on satunnaisia ​​vaikutuksia lääkäreiden potilaisiin ja lääkäreihin keskuksissa. Sovitamme joukon samanlaisia ​​malleja kolmeen alaryhmään, jotka määritellään potilaskäyntien lukumäärän perusteella perusterveydenhuollon lääkärin kanssa 18 kuukauden aikana (0 käyntiä, 1-2 käyntiä, ≥ 3 käyntiä). Asennamme kaksi toissijaista mallia, jotka sisältävät kolmannen riippumattoman muuttujan rodulle tai sukupuolelle. Intervention vaikutus rotuun tai sukupuoleen perustuvien erojen vähentämiseen arvioidaan tutkimalla rotu*ryhmä- ja sukupuoli*ryhmävuorovaikutustermejä.

Erityinen tavoite 2 Keräämme lääkärikyselyn avulla tietoa perusterveydenhuollon lääkärien tuesta sähköisille muistutuksille ja potilaan itsehallinnolle sekä valmiudesta hoitaa munuaissairauksia. Lääkärien vastaukset kerätään 5 pisteen ja 4 pisteen Likert-asteikoilla, ja tutkimme vastausten jakautumista jokaiselle tutkimuskohdalle luodaksemme kolme kaksijakoista ennustajamuuttujaa: 1) korkea tuki sähköisille muistutuksille, 2) korkea tuki potilaan itsehallinnolle, ja 3) korkea valmius munuaissairauden hallintaan. Ensisijaiset tulokset ovat sähköisten hälytysten osuus, johon liittyy 1) suositeltu hoito tai 2) lähete potilaan omahoidon tukemiseen. Rakennamme kolme erillistä lineaarista regressiomallia kullekin edellä määritellylle kaksijakoiselle ennustajamuuttujalle, ja kerromme, kuinka monta kertaa asianmukaista päätöksenteon tukiominaisuutta käytetään jatkuvana tulosmuuttujana. Ensisijaisina riippumattomina muuttujina käytetään dikotomisia lääkärikyselyn tulosmittareita. Arvioimme edelleen lääkärin satunnaistamisen tilan ja kunkin kolmen kaksijakoisen tutkimuksen tuloksen välisen vuorovaikutustermin tilastollista merkitystä erityistavoitteen 2 ensisijaisessa mallissamme testataksemme, ovatko sähköiset hälytykset enemmän vai vähemmän tehokkaita lääkärin ilmoittamien asenteiden mukaan.