Риск-ориентированный подход к улучшению лечения хронических заболеваний почек

Конкретная цель 1. Мы разработаем программное обеспечение для расчета оценочной скорости клубочковой фильтрации для всех пациентов, обращающихся к врачам первичной медико-санитарной помощи, рандомизированных в группу вмешательства, и выявим пациентов с оценочной скоростью клубочковой фильтрации в диапазоне от 30 до 59. Мы создадим три электронных оповещения, которые клиницисты будут получать при доступе к карте пациента в зависимости от того, относится ли пациент к группе высокого или низкого риска. Эти предупреждения будут сосредоточены на рекомендациях о просроченных лабораторных анализах (белок в моче, холестерин в крови и т. д.), а также на рекомендациях соответствующих лекарств (ингибиторы АПФ) и направлении к нефрологу, когда это уместно.

Мы предоставим вспомогательные материалы по самопомощи пациентам врачей первичной медико-санитарной помощи, рандомизированным в группу вмешательства. Мы будем полагаться на врачей первичного звена при регистрации пациентов, сначала рекомендуя направление через электронные оповещения. Ежемесячно мы будем выявлять визиты пациентов, во время которых срабатывало предупреждение и не было размещено направление. Мы будем рассылать список этих пациентов каждому врачу по внутренней почте не реже одного раза в два месяца. В рассылке будет предложено врачам вернуть список с указанием пациентов, которые должны быть включены в программу, а наш менеджер проекта разместит направления. Врачам, которые не ответят, мы отправим электронное письмо с напоминанием. Почтовые рассылки для пациентов будут включать последние клинические результаты и рекомендуемые в руководстве цели, побуждая пациентов быть более активными в лечении своего заболевания почек. После того, как пациент зарегистрируется в программе, он будет получать аналогичные рассылки с обновленными персонализированными данными и рекомендациями каждые 3 месяца.

Электронные направления, размещенные врачами первичного звена для лечения хронического заболевания почек, сначала направляются медсестре, занимающейся нефрологической помощью, которая затем инициирует контакт с пациентом. Всего будет сделано два телефонных звонка, после которых будет отправлено письмо, чтобы связаться с пациентом. Посещения нефролога будут проводиться в соответствии со стандартными клиническими операциями, включая осмотр лечащим нефрологом, а также учебные занятия с нефрологической медсестрой и диетологом. Мы создадим новый шаблон заметок в электронной карте для использования нефрологами для передачи рекомендаций по клинической помощи врачам первичной медико-санитарной помощи.

Перед началом вмешательства исследовательская группа отправится в каждый из 14 медицинских центров для проведения ознакомительных занятий с врачами первичной медико-санитарной помощи. На этих занятиях будет предоставлена ​​общая информация о целях и масштабах предстоящего вмешательства, включая демонстрацию электронных предупреждений и информационно-просветительской программы поддержки самопомощи. Аналогичный обзор будет также предоставлен Отделению нефрологии HVMA.

Мы рандомизируем примерно 170 врачей в экспериментальную и контрольную группы. Врачи в группе вмешательства будут получать оповещения для конкретных пациентов во время посещения офиса пациентов с заболеванием почек 3-й стадии. Врачи в контрольной группе не будут получать активные оповещения.

Все данные будут получены в электронном виде из автоматических выписок из электронной медицинской карты. Конечные точки нашего исследования будут измеряться через 18 месяцев и определяться в соответствии со статусом риска. Первичными конечными точками среди пациентов с высоким риском будут 1) посещение нефролога в течение предшествующих 12 месяцев и 2) использование ингибиторов АПФ или БРА у пациентов с артериальной гипертензией или микроальбуминурией. Первичные конечные точки среди пациентов с низким риском будут включать 1) результат определения микроальбумина в моче в течение предшествующих 12 месяцев и 2) использование ингибиторов АПФ или БРА у пациентов с артериальной гипертензией или микроальбуминурией. Гипертония будет оцениваться на основании наличия самого последнего артериального давления выше 130/80 мм рт. ст. или текущего диагноза гипертонии в электронном списке проблем. Вторичной конечной точкой для обеих групп пациентов будет достижение артериального давления ниже 130/80 мм рт.ст. Мы также оценим осведомленность врачей первичной медико-санитарной помощи о хроническом заболевании почек, определяемом как использование соответствующего списка проблем и кодов диагнозов; и показатели ежегодного сывороточного холестерина ЛПНП, гемоглобина, фосфора, 25-ОН-витамина D, кальция и паратиреоидного гормона; а также показатели контроля холестерина ЛПНП (<100 мг/дл) и лечения анемии (гемоглобин> 11 г/дл).

Мы проведем оценку материалов по поддержке самопомощи путем непосредственного опроса пациентов, чтобы оценить 1) их оценки оказания поддержки по самопомощи нашими врачами, 2) осведомленность о хроническом заболевании почек и целях лечения, и 3) полезность. информации, содержащейся в рассылках пациентов. Эти опросы будут проводиться в два временных момента: исходный уровень (первая ежеквартальная рассылка) и завершение исследования (заключительная ежеквартальная рассылка). Мы проведем опрос в двух временных точках, чтобы облегчить анализ тенденций в опыте пациентов при оказании помощи.

Чтобы оценить влияние вмешательства на каждый из наших основных исходов, мы применим иерархические модели логистической регрессии со случайными эффектами для пациентов среди врачей и врачей в центрах. Мы подберем набор аналогичных моделей среди трех подгрупп, определяемых числом посещений пациентами своего лечащего врача в течение 18-месячного периода (0 посещений, 1-2 посещения, ≥ 3 посещений). Мы подойдем к двум вторичным моделям, которые включают третью независимую переменную для расы или пола. Влияние вмешательства на сокращение различий по признаку расы или пола будет оцениваться путем изучения взаимодействий раса*группа и пол*группа.

Конкретная цель 2. Мы будем использовать опрос врачей для сбора данных о поддержке врачей первичной медико-санитарной помощи для электронных напоминаний и самоконтроля пациента, а также о готовности лечить заболевание почек. Ответы врачей будут собраны с использованием 5-балльной и 4-балльной шкал Лайкерта, и мы изучим распределение ответов по каждому пункту опроса, чтобы создать три дихотомических прогностических переменных: 1) высокая поддержка электронных напоминаний, 2) высокая поддержка самостоятельного управления пациентом, и 3) высокая готовность к лечению заболеваний почек. Первичными результатами будет доля электронных предупреждений, сопровождаемых заказом 1) рекомендуемого лечения или 2) направлением пациента на поддержку самопомощи. Мы построим три отдельные модели линейной регрессии для каждой переменной дихотомического предиктора, определенной выше, с долей раз, когда соответствующая функция поддержки принятия решений используется в качестве непрерывной переменной результата. Дихотомические показатели результатов опроса врачей будут использоваться в качестве первичных независимых переменных. Далее мы оценим статистическую значимость фактора взаимодействия между рандомизированным статусом врача и каждым из трех дихотомических результатов опроса в наших основных моделях из Конкретной цели 2, чтобы проверить, являются ли электронные оповещения более или менее эффективными в зависимости от отношения, о котором сообщает врач.