Podejście oparte na ryzyku w celu poprawy zarządzania przewlekłą chorobą nerek

Cel szczegółowy 1 Opracujemy oprogramowanie do obliczania szacunkowych współczynników przesączania kłębuszkowego dla wszystkich pacjentów zgłaszających się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej przydzielonych losowo do grupy interwencyjnej i identyfikowania pacjentów z szacowanymi współczynnikami przesączania kłębuszkowego w zakresie od 30 do 59. Stworzymy trzy alerty elektroniczne, które klinicyści interwencyjni otrzymają po uzyskaniu dostępu do karty pacjenta w zależności od tego, czy pacjent jest wysokiego, czy niskiego ryzyka. Alerty te będą koncentrować się na zalecaniu zaległych badań laboratoryjnych (białko w moczu, cholesterol we krwi itp.), A także zalecaniu odpowiednich leków (inhibitory ACE) i skierowaniu do nefrologa, jeśli to konieczne.

Dostarczymy materiały pomocnicze do samodzielnego leczenia pacjentom lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej przydzielonym losowo do grupy interwencyjnej. Będziemy polegać na lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej, którzy będą rejestrować pacjentów, najpierw zalecając skierowanie za pośrednictwem alertów elektronicznych. Co miesiąc będziemy identyfikować wizyty pacjentów, podczas których uruchomiono alert i nie wystawiono skierowania. Co najmniej co drugi miesiąc będziemy rozsyłać listę tych pacjentów do każdego lekarza za pośrednictwem poczty wewnątrz gabinetu. Mailing poprosi lekarzy o odesłanie listy wskazującej, którzy pacjenci powinni zostać włączeni do programu, a nasz kierownik projektu umieści skierowania. Lekarzom, którzy nie odpowiedzą, wyślemy wiadomość e-mail z przypomnieniem. Przesyłki do pacjentów będą zawierały najnowsze wyniki kliniczne i cele zalecane w wytycznych, zachęcając pacjentów do większej aktywności w leczeniu choroby nerek. Gdy pacjent zostanie zarejestrowany w programie, co 3 miesiące będzie otrzymywać podobne mailingi ze zaktualizowanymi spersonalizowanymi danymi i zaleceniami.

Elektroniczne skierowania wystawione przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w celu leczenia przewlekłej choroby nerek będą najpierw kierowane do pielęgniarki nefrologicznej, która następnie zainicjuje kontakt z pacjentem. W celu skontaktowania się z pacjentem zostaną wykonane łącznie dwa telefony, po których nastąpi wysłanie listu. Wizyty nefrologiczne będą odbywać się w ramach standardowych operacji klinicznych, w tym oceny przez prowadzącego nefrologa, a także sesji edukacyjnych z pielęgniarką nefrologiczną i dietetykiem. Stworzymy nowe szablony notatek w dokumentacji elektronicznej do wykorzystania przez nefrologów w celu przekazywania zaleceń dotyczących opieki klinicznej lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej.

Przed rozpoczęciem interwencji zespół badawczy uda się do każdego z 14 ośrodków zdrowia, aby przeprowadzić sesje orientacyjne z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej. Sesje te dostarczą ogólnych informacji dotyczących celów i zakresu nadchodzącej interwencji, w tym demonstracji alertów elektronicznych i programu pomocy w zakresie samozarządzania. Podobny przegląd zostanie również przedstawiony Oddziałowi Nefrologii HVMA.

Losowo przydzielimy około 170 lekarzy do grup interwencyjnych i kontrolnych. Lekarze z grupy interwencyjnej będą otrzymywać ostrzeżenia dotyczące pacjentów z chorobą nerek w stadium 3 podczas wizyt w gabinecie. Lekarze z grupy kontrolnej nie będą otrzymywać aktywnych alertów.

Wszystkie dane będą pozyskiwane elektronicznie z automatycznych wyciągów z elektronicznej dokumentacji medycznej. Nasze punkty końcowe badania zostaną zmierzone po 18 miesiącach i zostaną określone zgodnie ze stanem ryzyka. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi wśród pacjentów z grupy wysokiego ryzyka będą: 1) wizyta w poradni nefrologicznej w ciągu ostatnich 12 miesięcy oraz 2) zastosowanie inhibitorów ACE lub ARB u osób z nadciśnieniem tętniczym lub mikroalbuminurią. Pierwszorzędowe punkty końcowe wśród pacjentów niskiego ryzyka będą obejmowały 1) wynik mikroalbumin w moczu w ciągu ostatnich 12 miesięcy oraz 2) zastosowanie inhibitorów ACE lub ARB u osób z nadciśnieniem lub mikroalbuminurią. Nadciśnienie zostanie ocenione na podstawie aktualnego ciśnienia krwi powyżej 130/80 mmHg lub aktualnego rozpoznania nadciśnienia na elektronicznej liście problemów. Drugorzędowym punktem końcowym dla obu grup pacjentów będzie osiągnięcie ciśnienia krwi poniżej 130/80 mmHg. Ocenimy również świadomość lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej na temat przewlekłej choroby nerek, rozumianej jako użycie odpowiedniej listy problemów i napotkanych kodów rozpoznań; oraz częstość rocznych badań poziomu cholesterolu LDL w surowicy, hemoglobiny, fosforu, 25-OH-witaminy D, wapnia i hormonu przytarczyc; a także wskaźniki kontroli cholesterolu LDL (<100 mg/dl) i leczenia niedokrwistości (hemoglobina > 11 g/dl).

Przeprowadzimy ocenę materiałów pomocniczych dotyczących samodzielnego leczenia, przeprowadzając ankiety bezpośrednio u pacjentów, aby ocenić 1) ich ocenę dostarczania wsparcia w zakresie samodzielnego leczenia przez naszą praktykę lekarską, 2) świadomość przewlekłej choroby nerek i celów leczenia oraz 3) użyteczność informacji zawartych w korespondencji pacjentów. Ankiety te będą przeprowadzane w dwóch punktach czasowych: na początku badania (pierwsza wysyłka kwartalna) i na zakończenie badania (końcowa wysyłka kwartalna). Przeprowadzimy ankietę w dwóch punktach czasowych, aby ułatwić analizę trendów w doświadczeniach pacjentów związanych z opieką.

Aby ocenić wpływ interwencji na każdy z naszych głównych wyników, dopasujemy hierarchiczne modele regresji logistycznej z efektami losowymi dla pacjentów w ramach lekarzy i lekarzy w ośrodkach. Dopasujemy zestaw podobnych modeli do trzech podgrup zdefiniowanych na podstawie liczby wizyt pacjentów u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w okresie 18 miesięcy (0 wizyt, 1-2 wizyty, ≥ 3 wizyty). Dopasujemy dwa modele drugorzędne, które zawierają trzecią zmienną niezależną dla rasy lub płci. Wpływ interwencji na zmniejszenie dysproporcji ze względu na rasę lub płeć zostanie oceniony poprzez zbadanie terminów interakcji rasa*grupa i płeć*grupa.

Cel szczegółowy 2 Wykorzystamy ankietę lekarską do zebrania danych na temat pomocy lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie elektronicznych przypomnień i samodzielnego leczenia pacjentów oraz gotowości do leczenia choroby nerek. Odpowiedzi lekarzy zostaną zebrane przy użyciu 5- i 4-punktowej skali Likerta, a my zbadamy rozkład odpowiedzi dla każdej pozycji ankiety, aby stworzyć trzy dychotomiczne zmienne prognostyczne: 1) wysokie poparcie dla przypomnień elektronicznych, 2) wysokie poparcie dla samodzielnego postępowania przez pacjenta, oraz 3) wysokie przygotowanie do leczenia chorób nerek. Głównymi wynikami będą odsetek alertów elektronicznych, którym towarzyszy zamówienie 1) zalecanego leczenia lub 2) skierowania pacjenta na wsparcie w zakresie samodzielnego zarządzania. Skonstruujemy trzy oddzielne modele regresji liniowej dla każdej dychotomicznej zmiennej predykcyjnej zdefiniowanej powyżej, z proporcją przypadków, w których odpowiednia funkcja wspomagania decyzji jest używana jako ciągła zmienna wynikowa. Dychotomiczne miary wyniku ankiety lekarskiej zostaną wykorzystane jako główne zmienne niezależne. Będziemy dalej oceniać istotność statystyczną terminu interakcji między statusem randomizacji lekarza a każdym z trzech dychotomicznych wyników ankiety w naszych podstawowych modelach z Celu szczegółowego 2, aby sprawdzić, czy alerty elektroniczne są mniej lub bardziej skuteczne w zależności od postaw zgłaszanych przez lekarzy.