Uma abordagem baseada em risco para melhorar o gerenciamento da doença renal crônica

Objetivo específico 1 Desenvolveremos um software para calcular as taxas de filtração glomerular estimadas para todos os pacientes que se apresentam a médicos de cuidados primários randomizados para o braço de intervenção e identificar pacientes com taxas de filtração glomerular estimadas na faixa de 30 a 59. Criaremos três alertas eletrônicos que os clínicos de intervenção receberão ao acessar o prontuário do paciente com base no fato de o paciente ser de alto ou baixo risco. Esses alertas se concentrarão na recomendação de exames laboratoriais atrasados ​​(proteína na urina, colesterol no sangue, etc.), bem como na recomendação de medicamentos apropriados para as diretrizes (inibidores da ECA) e encaminhamento para nefrologia quando apropriado.

Forneceremos materiais de apoio ao autogerenciamento para pacientes de médicos de cuidados primários randomizados para o braço de intervenção. Contaremos com médicos de cuidados primários para inscrever pacientes, primeiro recomendando o encaminhamento por meio de alertas eletrônicos. Mensalmente, identificaremos visitas de pacientes durante as quais um alerta foi disparado e nenhum encaminhamento foi feito. Distribuiremos uma lista desses pacientes para cada médico por correio interno pelo menos a cada dois meses. O mailing pedirá aos médicos que devolvam a lista indicando quais pacientes devem ser cadastrados no programa, e nosso gerente de projeto fará os encaminhamentos. Para os médicos que não responderem, enviaremos um e-mail de lembrete. As correspondências dos pacientes incluirão resultados clínicos recentes e metas recomendadas por diretrizes, incentivando os pacientes a se tornarem mais proativos no tratamento de sua doença renal. Uma vez inscrito no programa, o paciente receberá correspondências semelhantes com dados personalizados atualizados e recomendações a cada 3 meses.

Os encaminhamentos eletrônicos feitos por médicos de cuidados primários para o tratamento da doença renal crônica serão encaminhados primeiro para a enfermeira renal, que iniciará o contato com o paciente. Um total de dois telefonemas seguidos de uma carta serão feitos para entrar em contato com o paciente. As visitas de nefrologia ocorrerão de acordo com as operações clínicas padrão, incluindo avaliação por um nefrologista responsável, bem como sessões educativas com a enfermeira renal e nutricionista. Criaremos novos modelos de anotações no registro eletrônico para uso dos nefrologistas para comunicar as recomendações de cuidados clínicos aos médicos de cuidados primários.

Antes de iniciar a intervenção, a equipa do estudo deslocar-se-á a cada um dos 14 centros de saúde para realizar sessões de orientação com os médicos de cuidados primários. Essas sessões fornecerão informações gerais sobre os objetivos e o escopo da próxima intervenção, incluindo demonstrações dos alertas eletrônicos e do programa de extensão de apoio à autogestão. Uma visão geral semelhante também será fornecida à Divisão de Nefrologia da HVMA.

Vamos randomizar aproximadamente 170 médicos nos grupos de intervenção e controle. Os médicos do grupo de intervenção receberão alertas específicos do paciente no momento das visitas ao consultório para pacientes com doença renal em estágio 3. Os médicos do grupo de controle não receberão alertas ativos.

Todos os dados serão obtidos eletronicamente a partir de extratos automatizados do prontuário eletrônico. Os endpoints do nosso estudo serão medidos em 18 meses e são especificados de acordo com o status de risco. Os endpoints primários entre os pacientes de alto risco serão 1) a presença de uma consulta de nefrologia nos últimos 12 meses e 2) o uso de inibidores da ECA ou ARAs para aqueles com hipertensão ou microalbuminúria. Os desfechos primários entre pacientes de baixo risco incluirão 1) um resultado de microalbumina na urina nos últimos 12 meses e 2) o uso de inibidores da ECA ou ARAs para aqueles com hipertensão ou microalbuminúria. A hipertensão será avaliada com base na presença de uma pressão arterial mais recente superior a 130/80 mmHg ou um diagnóstico atual de hipertensão na lista eletrônica de problemas. Um ponto final secundário para ambos os grupos de pacientes será atingir uma pressão arterial inferior a 130/80 mmHg. Também avaliaremos a conscientização do médico de cuidados primários sobre a doença renal crônica, definida como o uso de lista de problemas apropriada e códigos de diagnóstico de encontro; e taxas de colesterol LDL sérico anual, hemoglobina, fósforo, 25-OH-vitamina D, cálcio e teste de hormônio da paratireoide; bem como as taxas de controle do colesterol LDL (<100 mg/dL) e controle da anemia (hemoglobina > 11 g/dL).

Conduziremos uma avaliação dos materiais de apoio ao autocuidado pesquisando os pacientes diretamente para avaliar 1) suas avaliações sobre a prestação de apoio ao autocuidado por nosso consultório médico, 2) consciência da doença renal crônica e objetivos do tratamento e 3) a utilidade das informações contidas nas correspondências dos pacientes. Essas pesquisas serão realizadas em dois momentos: linha de base (primeira correspondência trimestral) e conclusão do estudo (correio trimestral final). Conduziremos a pesquisa em dois pontos no tempo para facilitar uma análise das tendências nas experiências de cuidado do paciente.

Para avaliar o impacto da intervenção em cada um de nossos resultados primários, ajustaremos modelos de regressão logística hierárquica com efeitos aleatórios para pacientes dentro de médicos e médicos dentro de centros. Ajustaremos um conjunto de modelos semelhantes entre três subgrupos definidos pelo número de consultas do paciente com seu médico de cuidados primários durante o período de 18 meses (0 consultas, 1-2 consultas, ≥ 3 consultas). Ajustaremos dois modelos secundários que incluem uma terceira variável independente para raça ou sexo. O efeito da intervenção na redução de disparidades baseadas em raça ou sexo será avaliado por meio do exame dos termos de interação raça*grupo e sexo*grupo.

Objetivo Específico 2 Usaremos a pesquisa do médico para coletar dados sobre o suporte do médico de cuidados primários para lembretes eletrônicos e autogestão do paciente e preparação para tratar a doença renal. As respostas dos médicos serão coletadas usando escalas Likert de 5 e 4 pontos, e examinaremos a distribuição das respostas para cada item da pesquisa para criar três variáveis ​​preditoras dicotômicas de 1) alto suporte para lembretes eletrônicos, 2) alto suporte para o autogerenciamento do paciente, e 3) alta preparação para o tratamento de doenças renais. Os resultados primários serão a proporção de alertas eletrônicos acompanhados de pedidos de 1) o tratamento recomendado ou 2) encaminhamento para suporte de autogestão do paciente. Construiremos três modelos de regressão linear separados para cada variável preditora dicotômica definida acima, com a proporção de vezes que o recurso de suporte à decisão apropriado é usado como uma variável de resultado contínua. As medidas dicotômicas dos resultados da pesquisa médica serão usadas como variáveis ​​independentes primárias. Avaliaremos ainda mais a significância estatística de um termo de interação entre o status de randomização do médico e cada um dos três resultados dicotômicos da pesquisa em nossos modelos primários do Objetivo Específico 2 para testar se os alertas eletrônicos são mais ou menos eficazes, dependendo das atitudes relatadas pelo médico.