En riskbaserad strategi för att förbättra hanteringen av kroniska njursjukdomar

Specifikt mål 1 Vi kommer att utveckla programvara för att beräkna de uppskattade glomerulära filtrationshastigheterna för alla patienter som presenteras för primärvårdsläkare randomiserade till interventionsarmen, och identifiera patienter med en uppskattad glomerulär filtrationshastighet i intervallet 30 till 59. Vi kommer att skapa tre elektroniska varningar som interventionsläkare kommer att få när de kommer åt patientdiagrammet baserat på om patienten har hög risk eller låg risk. Dessa varningar kommer att fokusera på att rekommendera försenade laboratorietester (urinprotein, kolesterol i blodet, etc), samt att rekommendera lämpliga läkemedel (ACE-hämmare) och nefrologisk remiss när så är lämpligt.

Vi kommer att tillhandahålla stödmaterial för självhantering till patienter till primärvårdsläkare som randomiserats till interventionsarmen. Vi kommer att förlita oss på att primärvårdsläkare registrerar patienter genom att först rekommendera remiss via de elektroniska varningarna. På månadsbasis kommer vi att identifiera patientbesök under vilka en larm utlöstes och ingen remiss gjordes. Vi kommer att distribuera en lista över dessa patienter till varje läkare via post mellan kontoret minst varannan månad. Utskicket kommer att be läkare att returnera listan som anger vilka patienter som bör registreras i programmet, och vår projektledare kommer att placera remisserna. För icke-svarande läkare kommer vi att följa upp med ett påminnelsemail. Patientutskicket kommer att innehålla nya kliniska resultat och riktlinjer som rekommenderas, vilket uppmuntrar patienter att bli mer proaktiva i hanteringen av sin njursjukdom. När en patient väl har registrerats i programmet kommer de att få liknande utskick med uppdaterade personliga data och rekommendationer var tredje månad.

Elektroniska remisser från primärvårdsläkare för hantering av kronisk njursjukdom kommer först att skickas till njursjuksköterskan, som sedan tar kontakt med patienten. Totalt kommer två telefonsamtal följt av ett brev att göras för att kontakta patienten. Nefrologibesöken kommer att ske enligt kliniska standardoperationer, inklusive utvärdering av en behandlande nefrolog, samt utbildningstillfällen med njursjuksköterskan och nutritionisten. Vi kommer att skapa nya mallnoteringar i den elektroniska journalen för användning av nefrologerna för att kommunicera kliniska vårdrekommendationer tillbaka till primärvårdsläkarna.

Innan interventionen påbörjas kommer studieteamet att resa till var och en av de 14 vårdcentralerna för att genomföra orienteringssessioner med primärvårdens läkare. Dessa sessioner kommer att ge allmän information om målen och omfattningen av den kommande interventionen, inklusive demonstrationer av de elektroniska varningarna och uppsökande programmet för självförvaltningsstöd. En liknande översikt kommer också att ges till HVMA-avdelningen för nefrologi.

Vi kommer att randomisera cirka 170 läkare till interventions- och kontrollgrupperna. Läkare i interventionsgruppen kommer att få patientspecifika varningar vid tidpunkten för kontorsbesök för patienter med njursjukdom i steg 3. Läkare i kontrollgruppen kommer inte att få aktiva varningar.

Alla uppgifter kommer att erhållas elektroniskt från automatiserade utdrag från den elektroniska journalen. Våra studieresultat kommer att mätas vid 18 månader och specificeras enligt riskstatus. De primära effektmåtten bland högriskpatienter kommer att vara 1) närvaron av ett kontorsbesök inom nefrologi under de senaste 12 månaderna och 2) användningen av ACE-hämmare eller ARB för personer med hypertoni eller mikroalbuminuri. De primära effektmåtten bland lågriskpatienter kommer att inkludera 1) ett urinmikroalbuminresultat inom de föregående 12 månaderna och 2) användningen av ACE-hämmare eller ARB för personer med hypertoni eller mikroalbuminuri. Hypertoni kommer att bedömas baserat på närvaron av ett senast blodtryck högre än 130/80 mmHg eller en aktuell diagnos av hypertoni på den elektroniska problemlistan. Ett sekundärt effektmått för båda patientgrupperna är att uppnå ett blodtryck som är lägre än 130/80 mmHg. Vi kommer också att bedöma primärvårdens läkares medvetenhet om kronisk njursjukdom definierad som användning av lämplig problemlista och stöter på diagnoskoder; och frekvenser av årlig serum-LDL-kolesterol, hemoglobin, fosfor, 25-OH-vitamin D, kalcium och paratyreoideahormontestning; såväl som nivåer av LDL-kolesterolkontroll (<100 mg/dL) och anemihantering (hemoglobin > 11 g/dL).

Vi kommer att göra en utvärdering av stödmaterialet för självhantering genom att undersöka patienterna direkt för att bedöma 1) deras betyg av tillhandahållandet av stöd för självförvaltning av vår läkare, 2) medvetenhet om kronisk njursjukdom och behandlingsmål, och 3) nyttan av informationen i patientutskicket. Dessa undersökningar kommer att genomföras vid två tidpunkter: baslinje (första kvartalsutskick) och slutförande av studien (sista kvartalsutskick). Vi kommer att genomföra undersökningen vid två tidpunkter för att underlätta en analys av trender i patientupplevelser av vården.

För att bedöma effekten av interventionen på vart och ett av våra primära resultat kommer vi att anpassa hierarkiska logistiska regressionsmodeller med slumpmässiga effekter för patienter inom läkare och läkare inom centra. Vi kommer att passa in en uppsättning liknande modeller bland tre undergrupper definierade av antalet patientbesök hos sin primärvårdsläkare under 18-månadersperioden (0 besök, 1-2 besök, ≥ 3 besök). Vi kommer att passa två sekundära modeller som inkluderar en tredje oberoende variabel för ras eller kön. Effekten av interventionen på att minska ras eller könsbaserade skillnader kommer att bedömas genom att undersöka termer för ras*grupp och kön*gruppinteraktion.

Specifikt mål 2 Vi kommer att använda läkarundersökningen för att samla in data om primärvårdsläkares stöd för elektroniska påminnelser och patientens självhantering och beredskap för att hantera njursjukdom. Läkarsvar kommer att samlas in med hjälp av 5- och 4-punkts Likert-skalor, och vi kommer att undersöka fördelningen av svar för varje undersökningsobjekt för att skapa tre dikotoma prediktorvariabler: 1) högt stöd för elektroniska påminnelser, 2) högt stöd för patientens självhantering, och 3) hög beredskap för att hantera njursjukdom. De primära resultaten kommer att vara andelen elektroniska varningar åtföljda av beställning av 1) den rekommenderade behandlingen eller 2) remiss för patientens självhanteringsstöd. Vi kommer att konstruera tre separata linjära regressionsmodeller för varje dikotom prediktorvariabel definierad ovan, med andelen gånger som lämplig beslutsstödsfunktion används som en kontinuerlig utfallsvariabel. De dikotoma läkarundersökningens utfallsmått kommer att användas som de primära oberoende variablerna. Vi kommer vidare att bedöma den statistiska signifikansen av en interaktionsterm mellan läkarens randomiseringsstatus och var och en av de tre dikotoma undersökningsresultaten i våra primära modeller från Specifikt mål 2 för att testa om elektroniska varningar är mer eller mindre effektiva beroende på läkarens rapporterade attityder.