Une approche basée sur les risques pour améliorer la gestion des maladies rénales chroniques

Objectif spécifique 1 Nous développerons un logiciel pour calculer les taux de filtration glomérulaire estimés pour tous les patients se présentant aux médecins de soins primaires randomisés dans le bras d'intervention, et identifierons les patients dont les taux de filtration glomérulaire estimés se situent entre 30 et 59. Nous créerons trois alertes électroniques que les cliniciens d'intervention recevront lors de l'accès au dossier du patient selon que le patient présente un risque élevé ou faible. Ces alertes mettront l'accent sur la recommandation de tests de laboratoire en retard (protéines urinaires, cholestérol sanguin, etc.), ainsi que sur la recommandation de médicaments appropriés aux lignes directrices (inhibiteurs de l'ECA) et sur l'orientation en néphrologie, le cas échéant.

Nous fournirons du matériel de soutien à l'autogestion aux patients des médecins de premier recours randomisés dans le groupe d'intervention. Nous comptons sur les médecins de soins primaires pour inscrire les patients en recommandant d'abord une référence via les alertes électroniques. Sur une base mensuelle, nous identifierons les visites de patients au cours desquelles une alerte a été déclenchée et aucune recommandation n'a été placée. Nous distribuerons une liste de ces patients à chaque médecin par courrier interne au moins tous les deux mois. L'envoi demandera aux médecins de retourner la liste indiquant quels patients devraient être inscrits au programme, et notre chef de projet placera les références. Pour les médecins qui ne répondent pas, nous ferons un suivi avec un courriel de rappel. Les envois aux patients comprendront des résultats cliniques récents et des objectifs recommandés par les lignes directrices, encourageant les patients à devenir plus proactifs dans la gestion de leur maladie rénale. Une fois qu'un patient est inscrit au programme, il recevra des envois similaires avec des données et des recommandations personnalisées mises à jour tous les 3 mois.

Les références électroniques placées par les médecins de soins primaires pour la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique seront d'abord acheminées vers l'infirmière spécialisée en néphrologie, qui prendra ensuite contact avec le patient. Un total de deux appels téléphoniques suivis d'une lettre seront faits pour contacter le patient. Les visites en néphrologie auront lieu selon les opérations cliniques standard, y compris l'évaluation par un néphrologue traitant, ainsi que des séances éducatives avec l'infirmière en néphrologie et la nutritionniste. Nous créerons de nouveaux modèles de notes dans le dossier électronique à l'usage des néphrologues pour communiquer les recommandations de soins cliniques aux médecins de soins primaires.

Avant de commencer l'intervention, l'équipe de l'étude se rendra dans chacun des 14 centres de santé pour organiser des séances d'orientation avec les médecins de soins primaires. Ces sessions fourniront des informations générales sur les objectifs et la portée de l'intervention à venir, y compris des démonstrations des alertes électroniques et du programme de sensibilisation au soutien à l'autogestion. Un aperçu similaire sera également fourni à la division de néphrologie de l'HVMA.

Nous allons randomiser environ 170 médecins dans les groupes d'intervention et de contrôle. Les médecins du groupe d'intervention recevront des alertes spécifiques au patient au moment des visites au cabinet pour les patients atteints d'insuffisance rénale de stade 3. Les médecins du groupe témoin ne recevront pas d'alertes actives.

Les données seront toutes obtenues électroniquement à partir d'extraits automatisés du dossier de santé électronique. Nos paramètres d'étude seront mesurés à 18 mois et sont spécifiés en fonction du statut de risque. Les principaux critères d'évaluation chez les patients à haut risque seront 1) la présence d'une consultation en néphrologie au cours des 12 mois précédents, et 2) l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA ou d'ARA pour les personnes souffrant d'hypertension ou de microalbuminurie. Les principaux critères d'évaluation chez les patients à faible risque comprendront 1) un résultat de microalbumine urinaire au cours des 12 mois précédents et 2) l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA ou d'ARA pour les personnes souffrant d'hypertension ou de microalbuminurie. L'hypertension sera évaluée en fonction de la présence d'une tension artérielle la plus récente supérieure à 130/80 mmHg ou d'un diagnostic actuel d'hypertension sur la liste électronique des problèmes. Un objectif secondaire pour les deux groupes de patients sera d'atteindre une tension artérielle inférieure à 130/80 mmHg. Nous évaluerons également la sensibilisation des médecins de soins primaires à l'insuffisance rénale chronique définie comme l'utilisation d'une liste de problèmes appropriée et de codes de diagnostic de rencontre ; et taux de dépistage annuel du cholestérol LDL sérique, de l'hémoglobine, du phosphore, de la 25-OH-vitamine D, du calcium et de l'hormone parathyroïdienne ; ainsi que les taux de contrôle du cholestérol LDL (<100 mg/dL) et de gestion de l'anémie (hémoglobine > 11 g/dL).

Nous procéderons à une évaluation du matériel de soutien à l'autogestion en interrogeant directement les patients pour évaluer 1) leurs évaluations de la prestation d'un soutien à l'autogestion par notre pratique médicale, 2) la sensibilisation à la maladie rénale chronique et aux objectifs de traitement, et 3) l'utilité des informations contenues dans les envois aux patients. Ces sondages seront menés à deux moments : la période de référence (premier envoi trimestriel) et l'achèvement de l'étude (dernier envoi trimestriel). Nous mènerons l'enquête à deux moments pour faciliter une analyse des tendances dans les expériences de soins des patients.

Pour évaluer l'impact de l'intervention sur chacun de nos critères de jugement principaux, nous ajusterons des modèles de régression logistique hiérarchique avec des effets aléatoires pour les patients au sein des médecins et les médecins au sein des centres. Nous ajusterons un ensemble de modèles similaires parmi trois sous-groupes définis par le nombre de visites de patients avec leur médecin de premier recours au cours de la période de 18 mois (0 visite, 1-2 visites, ≥ 3 visites). Nous ajusterons deux modèles secondaires qui incluent une troisième variable indépendante pour la race ou le sexe. L'effet de l'intervention sur la réduction des disparités fondées sur la race ou le sexe sera évalué en examinant les termes d'interaction race*groupe et sexe*groupe.

Objectif spécifique 2 Nous utiliserons l'enquête auprès des médecins pour collecter des données sur le soutien des médecins de soins primaires pour les rappels électroniques et l'autogestion des patients, et la préparation à la prise en charge de l'insuffisance rénale. Les réponses des médecins seront recueillies à l'aide d'échelles de Likert à 5 et 4 points, et nous examinerons la distribution des réponses pour chaque élément de l'enquête afin de créer trois variables prédictives dichotomiques de 1) un soutien élevé pour les rappels électroniques, 2) un soutien élevé pour l'autogestion du patient, et 3) une préparation élevée à la prise en charge des maladies rénales. Les principaux critères de jugement seront la proportion d'alertes électroniques accompagnées de la prescription 1) du traitement recommandé ou 2) de l'orientation vers un soutien à l'autogestion du patient. Nous allons construire trois modèles de régression linéaire distincts pour chaque variable prédictive dichotomique définie ci-dessus, avec la proportion de fois où la fonction d'aide à la décision appropriée est utilisée comme variable de résultat continue. Les mesures dichotomiques des résultats de l'enquête auprès des médecins seront utilisées comme principales variables indépendantes. Nous évaluerons en outre la signification statistique d'un terme d'interaction entre le statut de randomisation des médecins et chacun des trois résultats dichotomiques de l'enquête dans nos modèles principaux de l'objectif spécifique 2 pour tester si les alertes électroniques sont plus ou moins efficaces en fonction des attitudes déclarées par les médecins.