Ein risikobasierter Ansatz zur Verbesserung des Managements chronischer Nierenerkrankungen

Spezifisches Ziel 1 Wir werden eine Software entwickeln, um die geschätzten glomerulären Filtrationsraten für alle Patienten zu berechnen, die sich bei Hausärzten vorstellen, die randomisiert dem Interventionsarm zugeordnet sind, und Patienten mit geschätzten glomerulären Filtrationsraten im Bereich von 30 bis 59 identifizieren. Wir werden drei elektronische Benachrichtigungen erstellen, die Interventionsärzte erhalten, wenn sie auf die Patientenakte zugreifen, je nachdem, ob es sich bei dem Patienten um ein hohes oder ein niedriges Risiko handelt. Diese Warnungen konzentrieren sich auf die Empfehlung überfälliger Labortests (Urinprotein, Blutcholesterin usw.) sowie auf die Empfehlung leitliniengerechter Medikamente (ACE-Hemmer) und gegebenenfalls auf die Überweisung zur Nephrologie.

Wir werden Patienten von Hausärzten, die nach dem Zufallsprinzip in den Interventionsarm eingeteilt werden, Materialien zur Unterstützung des Selbstmanagements zur Verfügung stellen. Bei der Aufnahme von Patienten verlassen wir uns darauf, dass Hausärzte zunächst eine Überweisung über die elektronischen Benachrichtigungen empfehlen. Monatlich identifizieren wir Patientenbesuche, bei denen eine Warnung ausgelöst wurde und keine Überweisung erfolgte. Wir werden jedem Arzt mindestens alle zwei Monate eine Liste dieser Patienten per Post zusenden. Im Mailing werden die Ärzte aufgefordert, die Liste zurückzusenden, aus der hervorgeht, welche Patienten in das Programm aufgenommen werden sollen, und unser Projektmanager wird die Überweisungen vornehmen. Bei nicht antwortenden Ärzten werden wir eine Erinnerungs-E-Mail verschicken. Die Patientenmailings enthalten aktuelle klinische Ergebnisse und in Leitlinien empfohlene Ziele und ermutigen Patienten, bei der Behandlung ihrer Nierenerkrankung proaktiver zu werden. Sobald ein Patient in das Programm aufgenommen wurde, erhält er alle drei Monate ähnliche Mailings mit aktualisierten personalisierten Daten und Empfehlungen.

Elektronische Überweisungen von Hausärzten zur Behandlung chronischer Nierenerkrankungen werden zunächst an die Nierenkrankenschwester weitergeleitet, die dann den Kontakt mit dem Patienten aufnimmt. Zur Kontaktaufnahme mit dem Patienten werden insgesamt zwei Telefonanrufe und anschließend ein Brief durchgeführt. Die nephrologischen Besuche werden im Rahmen klinischer Standardabläufe durchgeführt, einschließlich der Beurteilung durch einen behandelnden Nephrologen sowie Aufklärungssitzungen mit der Nierenkrankenschwester und dem Ernährungsberater. Wir werden in der elektronischen Akte neue Musternotizen erstellen, die den Nephrologen zur Übermittlung klinischer Pflegeempfehlungen an die Hausärzte dienen.

Vor Beginn der Intervention reist das Studienteam zu jedem der 14 Gesundheitszentren, um Orientierungssitzungen mit den Hausärzten durchzuführen. Diese Sitzungen bieten allgemeine Informationen zu den Zielen und dem Umfang der bevorstehenden Intervention, einschließlich Demonstrationen der elektronischen Warnmeldungen und des Outreach-Programms zur Selbstmanagementunterstützung. Eine ähnliche Übersicht wird auch der HVMA-Abteilung für Nephrologie zur Verfügung gestellt.

Wir werden etwa 170 Ärzte randomisiert in die Interventions- und Kontrollgruppe einteilen. Ärzte in der Interventionsgruppe erhalten bei Praxisbesuchen patientenspezifische Benachrichtigungen für Patienten mit Nierenerkrankungen im Stadium 3. Ärzte in der Kontrollgruppe erhalten keine aktiven Benachrichtigungen.

Die Daten werden alle elektronisch aus automatisierten Auszügen aus der elektronischen Gesundheitsakte erhoben. Unsere Studienendpunkte werden nach 18 Monaten gemessen und nach Risikostatus spezifiziert. Die primären Endpunkte bei Hochrisikopatienten sind 1) das Vorhandensein eines Praxisbesuchs in der Nephrologie innerhalb der letzten 12 Monate und 2) die Verwendung von ACE-Hemmern oder ARBs bei Patienten mit Bluthochdruck oder Mikroalbuminurie. Zu den primären Endpunkten bei Patienten mit geringem Risiko gehören 1) ein Mikroalbumin-Ergebnis im Urin innerhalb der letzten 12 Monate und 2) die Verwendung von ACE-Hemmern oder ARBs bei Patienten mit Bluthochdruck oder Mikroalbuminurie. Die Beurteilung des Bluthochdrucks erfolgt anhand des Vorliegens eines aktuellen Blutdrucks über 130/80 mmHg oder einer aktuellen Diagnose von Bluthochdruck auf der elektronischen Problemliste. Ein sekundärer Endpunkt für beide Patientengruppen wird das Erreichen eines Blutdrucks von weniger als 130/80 mmHg sein. Wir werden auch das Bewusstsein des Hausarztes für chronische Nierenerkrankungen beurteilen, definiert als Verwendung geeigneter Problemlisten und Begegnungsdiagnosecodes; und Häufigkeit der jährlichen Tests auf LDL-Cholesterin, Hämoglobin, Phosphor, 25-OH-Vitamin D, Kalzium und Parathormon im Serum; sowie Raten der LDL-Cholesterinkontrolle (<100 mg/dl) und Anämiemanagement (Hämoglobin > 11 g/dl).

Wir werden eine Bewertung der Selbstmanagement-Unterstützungsmaterialien durchführen, indem wir Patienten direkt befragen, um 1) ihre Bewertungen der Bereitstellung von Selbstmanagement-Unterstützung durch unsere Arztpraxis, 2) das Bewusstsein für chronische Nierenerkrankungen und Behandlungsziele und 3) den Nutzen zu beurteilen der in den Patientenmailings enthaltenen Informationen. Diese Umfragen werden zu zwei Zeitpunkten durchgeführt: zu Beginn (erster vierteljährlicher Versand) und Abschluss der Studie (letzter vierteljährlicher Versand). Wir werden die Umfrage zu zwei Zeitpunkten durchführen, um eine Analyse der Trends in den Pflegeerfahrungen der Patienten zu ermöglichen.

Um die Auswirkungen der Intervention auf jedes unserer primären Ergebnisse zu bewerten, werden wir hierarchische logistische Regressionsmodelle mit zufälligen Effekten für Patienten innerhalb von Ärzten und Ärzte innerhalb von Zentren anpassen. Wir werden eine Reihe ähnlicher Modelle an drei Untergruppen anpassen, die durch die Anzahl der Patientenbesuche bei ihrem Hausarzt während des 18-Monats-Zeitraums definiert sind (0 Besuche, 1-2 Besuche, ≥ 3 Besuche). Wir werden zwei Sekundärmodelle anpassen, die eine dritte unabhängige Variable für Rasse oder Geschlecht enthalten. Die Wirkung der Intervention auf die Verringerung rassen- oder geschlechtsspezifischer Unterschiede wird durch die Untersuchung der Interaktionsbegriffe „Rasse*Gruppe“ und „Geschlecht*Gruppe“ bewertet.

Spezifisches Ziel 2 Wir werden die Ärztebefragung nutzen, um Daten über die Unterstützung von Hausärzten für elektronische Erinnerungen und das Selbstmanagement des Patienten sowie die Bereitschaft zur Behandlung von Nierenerkrankungen zu sammeln. Die Antworten der Ärzte werden mithilfe von 5-Punkte- und 4-Punkte-Likert-Skalen erfasst und wir werden die Verteilung der Antworten für jedes Umfrageelement untersuchen, um drei dichotomische Prädiktorvariablen zu erstellen: 1) hohe Unterstützung für elektronische Erinnerungen, 2) hohe Unterstützung für das Selbstmanagement des Patienten, und 3) hohe Bereitschaft zur Behandlung von Nierenerkrankungen. Die primären Ergebnisse werden der Anteil elektronischer Warnmeldungen sein, die mit der Bestellung 1) der empfohlenen Behandlung oder 2) der Überweisung zur Unterstützung des Patientenselbstmanagements einhergehen. Wir werden drei separate lineare Regressionsmodelle für jede oben definierte dichotome Prädiktorvariable erstellen, mit dem Anteil der Häufigkeit, mit der das entsprechende Entscheidungsunterstützungsmerkmal als kontinuierliche Ergebnisvariable verwendet wird. Als primäre unabhängige Variablen werden die dichotomen Ergebnismaße der Arztbefragung verwendet. Wir werden die statistische Signifikanz eines Interaktionsterms zwischen dem Randomisierungsstatus des Arztes und jedem der drei dichotomen Umfrageergebnisse in unseren Primärmodellen aus spezifischem Ziel 2 weiter bewerten, um zu testen, ob elektronische Warnungen abhängig von den vom Arzt gemeldeten Einstellungen mehr oder weniger effektiv sind.