Un approccio basato sul rischio per migliorare la gestione della malattia renale cronica

Obiettivo specifico 1 Svilupperemo un software per calcolare i tassi di filtrazione glomerulare stimati per tutti i pazienti che si presentano ai medici di base randomizzati nel braccio di intervento e identificare i pazienti con tassi di filtrazione glomerulare stimati nell'intervallo da 30 a 59. Creeremo tre avvisi elettronici che i medici di intervento riceveranno all'accesso alla cartella clinica del paziente in base al fatto che il paziente sia ad alto rischio oa basso rischio. Questi avvisi si concentreranno sulla raccomandazione di esami di laboratorio scaduti (proteine ​​urinarie, colesterolo nel sangue, ecc.), nonché sulla raccomandazione di farmaci appropriati secondo le linee guida (ACE-inibitori) e sull'invio di nefrologia quando appropriato.

Forniremo materiali di supporto per l'autogestione ai pazienti dei medici di base randomizzati al braccio di intervento. Faremo affidamento sui medici di base per arruolare i pazienti raccomandando prima il rinvio tramite gli avvisi elettronici. Su base mensile, identificheremo le visite dei pazienti durante le quali è stato attivato un avviso e non è stato inviato alcun rinvio. Distribuiremo un elenco di questi pazienti a ciascun medico tramite posta interna almeno ogni due mesi. L'invio richiederà ai medici di restituire l'elenco indicante quali pazienti devono essere iscritti al programma e il nostro project manager inserirà i referral. Per i medici che non rispondono, invieremo un'e-mail di sollecito. Le mail dei pazienti includeranno risultati clinici recenti e obiettivi raccomandati dalle linee guida, incoraggiando i pazienti a diventare più proattivi nella gestione della loro malattia renale. Una volta che un paziente è iscritto al programma, riceverà mail simili con dati personalizzati aggiornati e raccomandazioni ogni 3 mesi.

I rinvii elettronici effettuati dai medici di base per la gestione della malattia renale cronica verranno prima indirizzati all'infermiere renale, che avvierà quindi il contatto con il paziente. Verranno effettuate in totale due telefonate seguite da una lettera per contattare il paziente. Le visite di nefrologia avverranno secondo le normali operazioni cliniche, compresa la valutazione da parte di un nefrologo presente, nonché sessioni educative con l'infermiere renale e il nutrizionista. Creeremo nuove note modello all'interno del record elettronico per l'uso da parte dei nefrologi per comunicare le raccomandazioni di assistenza clinica ai medici di base.

Prima di iniziare l'intervento, il team dello studio si recherà in ciascuno dei 14 centri sanitari per condurre sessioni di orientamento con i medici di base. Queste sessioni forniranno informazioni generali riguardanti gli obiettivi e la portata del prossimo intervento, comprese le dimostrazioni degli avvisi elettronici e il programma di supporto all'autogestione. Una panoramica simile sarà fornita anche alla Divisione di Nefrologia dell'HVMA.

Verificheremo in modo casuale circa 170 medici nei gruppi di intervento e di controllo. I medici del gruppo di intervento riceveranno avvisi specifici per il paziente al momento delle visite ambulatoriali per i pazienti con malattia renale in stadio 3. I medici nel gruppo di controllo non riceveranno avvisi attivi.

I dati saranno tutti ottenuti elettronicamente da estratti automatizzati del Fascicolo Sanitario Elettronico. I nostri endpoint di studio saranno misurati a 18 mesi e sono specificati in base allo stato di rischio. Gli endpoint primari tra i pazienti ad alto rischio saranno 1) la presenza di una visita ambulatoriale in nefrologia nei 12 mesi precedenti e 2) l'uso di ACE-inibitori o sartani per quelli con ipertensione o microalbuminuria. Gli endpoint primari tra i pazienti a basso rischio includeranno 1) un risultato di microalbumina nelle urine nei 12 mesi precedenti e 2) l'uso di ACE-inibitori o sartani per quelli con ipertensione o microalbuminuria. L'ipertensione sarà valutata in base alla presenza di una pressione sanguigna più recente superiore a 130/80 mmHg o una diagnosi attuale di ipertensione nell'elenco dei problemi elettronici. Un endpoint secondario per entrambi i gruppi di pazienti sarà il raggiungimento di una pressione arteriosa inferiore a 130/80 mmHg. Valuteremo anche la consapevolezza del medico di base della malattia renale cronica definita come uso di un elenco di problemi appropriato e codici di diagnosi di incontro; e tassi di colesterolo LDL sierico annuale, emoglobina, fosforo, 25-OH-vitamina D, calcio e test dell'ormone paratiroideo; così come i tassi di controllo del colesterolo LDL (<100 mg/dL) e la gestione dell'anemia (emoglobina > 11 g/dL).

Condurremo una valutazione dei materiali di supporto all'autogestione esaminando direttamente i pazienti per valutare 1) le loro valutazioni sulla fornitura del supporto all'autogestione da parte del nostro studio medico, 2) la consapevolezza della malattia renale cronica e gli obiettivi del trattamento e 3) l'utilità delle informazioni contenute negli invii dei pazienti. Questi sondaggi saranno condotti in due momenti: baseline (primo invio trimestrale) e completamento dello studio (ultimo invio trimestrale). Condurremo il sondaggio in due momenti per facilitare un'analisi delle tendenze nelle esperienze di cura dei pazienti.

Per valutare l'impatto dell'intervento su ciascuno dei nostri risultati primari, adatteremo modelli di regressione logistica gerarchica con effetti casuali per i pazienti all'interno dei medici e i medici all'interno dei centri. Inseriremo una serie di modelli simili tra tre sottogruppi definiti dal numero di visite dei pazienti con il loro medico di base durante il periodo di 18 mesi (0 visite, 1-2 visite, ≥ 3 visite). Adatteremo due modelli secondari che includono una terza variabile indipendente per razza o sesso. L'effetto dell'intervento sulla riduzione delle disparità basate sulla razza o sul sesso sarà valutato esaminando i termini di interazione razza*gruppo e sesso*gruppo.

Obiettivo specifico 2 Utilizzeremo il sondaggio tra i medici per raccogliere dati sul supporto dei medici di base per i promemoria elettronici e l'autogestione del paziente e la preparazione alla gestione delle malattie renali. Le risposte dei medici saranno raccolte utilizzando scale Likert a 5 punti e 4 punti ed esamineremo la distribuzione delle risposte per ciascun elemento del sondaggio per creare tre variabili predittive dicotomiche di 1) supporto elevato per i promemoria elettronici, 2) supporto elevato per l'autogestione del paziente, e 3) elevata preparazione per la gestione delle malattie renali. Gli esiti primari saranno la proporzione di allarmi elettronici accompagnati dall'ordine di 1) il trattamento raccomandato o 2) il rinvio per il supporto di autogestione del paziente. Costruiremo tre modelli di regressione lineare separati per ciascuna variabile predittiva dicotomica sopra definita, con la proporzione di volte in cui la funzione di supporto decisionale appropriata viene utilizzata come variabile di risultato continua. Le misure di esito dell'indagine medica dicotomica saranno utilizzate come variabili primarie indipendenti. Valuteremo ulteriormente la significatività statistica di un termine di interazione tra lo stato di randomizzazione del medico e ciascuno dei tre risultati del sondaggio dicotomico nei nostri modelli primari dall'obiettivo specifico 2 per verificare se gli avvisi elettronici sono più o meno efficaci a seconda degli atteggiamenti riportati dal medico.