En risikobaseret tilgang til forbedring af behandling af kroniske nyresygdomme

Specifikt mål 1 Vi vil udvikle software til at beregne de estimerede glomerulære filtrationshastigheder for alle patienter, der præsenteres for primære læger randomiseret til interventionsarmen, og identificere patienter med en estimeret glomerulær filtrationshastighed i intervallet 30 til 59. Vi vil oprette tre elektroniske advarsler, som interventionsklinikere vil modtage, når de får adgang til patientskemaet, baseret på om patienten har høj eller lav risiko. Disse advarsler vil fokusere på at anbefale forsinkede laboratorietests (urinprotein, kolesterol i blodet osv.), samt anbefale retningslinjer for passende medicin (ACE-hæmmere) og nefrologisk henvisning, når det er relevant.

Vi vil levere støttematerialer til selvledelse til patienter af primære læger, der er randomiseret til interventionsarmen. Vi vil stole på, at primære læger tilmelder patienter ved først at anbefale henvisning via de elektroniske alarmer. På månedsbasis vil vi identificere patientbesøg, hvor der er udløst en alarm, og der ikke er blevet henvist. Vi vil distribuere en liste over disse patienter til hver læge via post mellem kontoret mindst hver anden måned. Forsendelsen vil bede læger om at returnere listen med angivelse af, hvilke patienter der skal tilmeldes programmet, og vores projektleder vil placere henvisningerne. For ikke-svarende læger vil vi følge op med en påmindelsesmail. Patientudsendelserne vil omfatte nylige kliniske resultater og retningslinjer anbefalede mål, der opmuntrer patienter til at blive mere proaktive i behandlingen af ​​deres nyresygdom. Når en patient er tilmeldt programmet, vil de modtage lignende mails med opdaterede personlige data og anbefalinger hver 3. måned.

Elektroniske henvisninger fra primærlæger til behandling af kronisk nyresygdom vil først blive sendt til nyresygeplejersken, som derefter vil tage kontakt med patienten. Der foretages i alt to telefonopkald efterfulgt af et brev for at kontakte patienten. Nefrologibesøgene vil finde sted efter almindelige kliniske operationer, inklusive evaluering af en behandlende nefrolog, samt undervisningssessioner med nyresygeplejersken og ernæringseksperten. Vi vil oprette nye skabelonnotater i den elektroniske journal til brug for nefrologerne til at kommunikere anbefalinger om klinisk behandling tilbage til primærlægerne.

Forud for påbegyndelse af interventionen vil undersøgelsesteamet rejse til hvert af de 14 sundhedscentre for at holde orienteringsmøder med de primære læger. Disse sessioner vil give generel information om målene og omfanget af den kommende intervention, herunder demonstrationer af de elektroniske alarmer og selvledelsesstøtteprogrammet. En lignende oversigt vil også blive givet til HVMA-afdelingen for nefrologi.

Vi vil randomisere cirka 170 læger i interventions- og kontrolgrupperne. Læger i interventionsgruppen vil modtage patientspecifikke advarsler på tidspunktet for kontorbesøg for patienter med trin 3 nyresygdom. Læger i kontrolgruppen vil ikke modtage aktive alarmer.

Data vil alle blive indhentet elektronisk fra automatiserede udtræk fra den elektroniske patientjournal. Vores undersøgelses endepunkter vil blive målt efter 18 måneder og er specificeret i henhold til risikostatus. De primære endepunkter blandt højrisikopatienter vil være 1) tilstedeværelsen af ​​et kontorbesøg inden for nefrologi inden for de foregående 12 måneder og 2) brugen af ​​ACE-hæmmere eller ARB'er til dem med hypertension eller mikroalbuminuri. De primære endepunkter blandt lavrisikopatienter vil omfatte 1) et urinmikroalbuminresultat inden for de foregående 12 måneder, og 2) brugen af ​​ACE-hæmmere eller ARB'er til dem med hypertension eller mikroalbuminuri. Hypertension vil blive vurderet ud fra tilstedeværelsen af ​​et seneste blodtryk større end 130/80 mmHg eller en aktuel diagnose af hypertension på den elektroniske problemliste. Et sekundært endepunkt for begge patientgrupper vil være at opnå et blodtryk på mindre end 130/80 mmHg. Vi vil også vurdere den primære læges bevidsthed om kronisk nyresygdom defineret som brug af passende problemliste og støder på diagnosekoder; og hastigheder for årlig serum-LDL-kolesterol, hæmoglobin, fosfor, 25-OH-vitamin D, calcium og parathyroidhormontestning; samt hastigheder af LDL-kolesterolkontrol (<100 mg/dL) og anæmihåndtering (hæmoglobin > 11 g/dL).

Vi vil foretage en vurdering af selvledelsesstøttematerialerne ved at undersøge patienterne direkte for at vurdere 1) deres vurderinger af leveringen af ​​selvledelsesstøtte fra vores lægepraksis, 2) bevidsthed om kronisk nyresygdom og behandlingsmål og 3) nytten af oplysningerne i patientudsendelserne. Disse undersøgelser vil blive udført på to tidspunkter: baseline (første kvartalsmail) og færdiggørelse af undersøgelsen (sidste kvartalsvise udsendelse). Vi vil gennemføre undersøgelsen på to tidspunkter for at lette en analyse af tendenser i patientoplevelser af pleje.

For at vurdere indvirkningen af ​​interventionen på hvert af vores primære resultater vil vi tilpasse hierarkiske logistiske regressionsmodeller med tilfældige effekter for patienter i læger og læger i centre. Vi vil tilpasse et sæt af lignende modeller blandt tre undergrupper defineret efter antal patientbesøg hos deres primære læge i løbet af 18 måneders perioden (0 besøg, 1-2 besøg, ≥ 3 besøg). Vi vil tilpasse to sekundære modeller, der inkluderer en tredje uafhængig variabel for race eller køn. Effekten af ​​interventionen på at reducere race eller kønsbaserede uligheder vil blive vurderet ved at undersøge race*gruppe og køn*gruppe interaktionsbegreber.

Specifikt mål 2 Vi vil bruge lægeundersøgelsen til at indsamle data om primærlægens støtte til elektroniske påmindelser og patientens selvstyring og beredskab til at håndtere nyresygdom. Lægesvar vil blive indsamlet ved hjælp af 5-punkts- og 4-punkts Likert-skalaer, og vi vil undersøge fordelingen af ​​svar for hvert undersøgelseselement for at skabe tre dikotome prædiktorvariabler af 1) høj støtte til elektroniske påmindelser, 2) høj støtte til patientens selvstyring, og 3) høj beredskab til at håndtere nyresygdom. De primære resultater vil være andelen af ​​elektroniske alarmer ledsaget af bestilling af 1) den anbefalede behandling eller 2) henvisning til patientens selvledelsesstøtte. Vi vil konstruere tre separate lineære regressionsmodeller for hver dikotom prædiktorvariabel defineret ovenfor, med andelen af ​​gange, som den passende beslutningsstøttefunktion bruges som en kontinuerlig udfaldsvariabel. De dikotomiske lægeundersøgelses udfaldsmål vil blive brugt som de primære uafhængige variabler. Vi vil yderligere vurdere den statistiske signifikans af et interaktionsudtryk mellem lægerandomiseringsstatus og hver af de tre dikotomiske undersøgelsesresultater i vores primære modeller fra Specifikt mål 2 for at teste, om elektroniske alarmer er mere eller mindre effektive afhængigt af lægerapporterede holdninger.