Zbytková hypermetylace v časném stadiu nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) jako součást adjuvantní terapie a preventivní strategie

Adjuvantní chemoterapie se stala nezbytnou součástí léčby pacientů s NSCLC ve stadiu IB-IIIA na základě 4 randomizovaných klinických studií ukazujících výhodu přežití u pacientů, kteří podstoupili adjuvantní CT, onkologové zpočátku začali přizpůsobovat tuto modalitu léčby pacientům s NSCLC v patologickém stadiu IB-IIIA [4]. Zde budou pacienti s NSCLC léčeni v adjuvantní léčbě konvenční chemoterapií na bázi dubletu na platině následovanou 5-azacitidinem, demethylačním činidlem. Plánované dávky, které mají být použity v této studii, byly rozsáhle studovány v dříve provedených klinických studiích zahrnujících všechna terapeutická činidla.

Všichni pacienti podstoupí důkladnou chirurgickou resekci primárního plicního nádoru a ve vzorku nádoru a/nebo vzorku krve (plazma nebo WBC) musí být přítomny důkazy o promotorové hypermetylaci genu (genů). Odběr vzorku nádoru bude považován za prioritu pro korelaci „methylačního profilu/profilu“ nádoru se sérovým „metylačním vzorem/profilem“. Pokud vzorek nádoru není z jakéhokoli důvodu k dispozici, ale pacient má v séru hypermetylovaný alespoň jeden z 9 cílených genů, je pacient způsobilý k zařazení do studie.

Léčba se bude skládat ze 2 částí:

Část A. Adjuvantní chemoterapie.

Po chirurgické resekci NSCLC a pozitivním testu na hypermetylaci promotoru v alespoň jednom (1) z popsaných cílených TSG pacient zahájí adjuvantní konvenční chemoterapii (dubletová chemoterapie na bázi platiny) pro stadium IB-IIIA NSCLC. V případě, že pacient ve stádiu IB odmítne adjuvantní chemoterapii, může být pacient přesto zařazen do části B studie, pokud rozumí koncepci studie a podepíše informovaný souhlas.

Konvenční chemoterapie bude zvolena podle uvážení ošetřujícího lékaře s výjimkou případů, kdy patologická diagnóza indikuje neskvamózní NSCLC. Tito pacienti budou léčeni pemetrexedem. Pacienti dostanou celkem 4 cykly adjuvantní chemoterapie (každý cyklus se podává každých 21 dní). Pegfilgrastim, faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF), bude povolen 2. den podle uvážení lékaře.

Všichni pacienti by měli být před podáním paklitaxelu nebo docetaxelu premedikováni, aby se předešlo závažným reakcím přecitlivělosti (HSR). Taková premedikace může zahrnovat: dexamethason 20 mg perorálně podaný přibližně 12 a 6 hodin před paklitaxelem nebo docetaxelem; difenhydramin 50 mg intravenózně a cimetidin (300 mg) nebo ranitidin (50 mg) intravenózně 30 minut před paklitaxelem. V případě pemetrexedu dostane pacient injekce vitaminu B-12 1000 mcg IM týden před zahájením léčby a dále kyselinu listovou 1 mg po denně týden před infuzí pemetrexedu a po celou dobu léčby tímto antifolátovým činidlem.

Dávkování a toxicita těchto chemoterapeutických činidel jsou v klinickém prostředí velmi dobře popsány a pacienti budou léčeni jako kterýkoli jiný pacient, který dostává standardní chemoterapii.

Část B. Cílená léčba pomocí 5-azacitidinu.

Pokud se pacientka rozhodne neabsolvovat adjuvantní chemoterapii, může být přesto zařazena do studie, pokud rozumí konceptu chemoprevence a souhlasí s odběrem krve během podávání 5-azacitidinu a sledování (podepsán informovaný souhlas). Tato část studie sestává z 6 cyklů 5-azacitidinu (Vidaza®, Celgene, Summit, NJ, USA).

Čtyři týdny po dokončení adjuvantní chemoterapie (28. den ode dne 1 posledního cyklu chemoterapie) bude pacientka pokračovat ve svém léčebném plánu s 6 cykly 5-azacitidinu. Aby byl pacient způsobilý pro tuto část studie, nesmí mít žádné známky onemocnění (NED). Před zahájením části B bude tedy pacient vyšetřen CT vyšetřením hrudníku/břicha/pánve s a bez intravenózní kontrastní látky. V případě anamnézy alergie/anafylaxe na jód bude pacient vyšetřen pomocí MRI. Progrese onemocnění bude definována kritérii RECIST.

Pacient bude dostávat 5-azacitidin v dávce 75 mg/m2 intravenózně denně v den 1-5 každých 28 dní po 6 cyklů. V tomto období budou prováděny biologické korelace. Řízení toxicity je popsáno v části 6.0. Podle uvážení ošetřujícího lékaře bude také povoleno použití podpory růstovým faktorem (buď činidla stimulující erytropoetin nebo G-CSF).

Anatomické studie:

Všichni pacienti podstoupí chirurgickou resekci primárního nádoru. Kousky resekované nádorové a nenádorové plicní tkáně, které nejsou potřebné pro patologické hodnocení, budou zmrazeny ve směsi pro optimální teplotu (OTC) a uloženy pro molekulární analýzu.

V rámci procesu zápisu bude pacient před zahájením části B léčby vyšetřen pomocí CT skenu hrudníku/břicha/pánve s a bez intravenózní kontrastní látky nebo pomocí MRI v případě kontraindikace jódového kontrastu (potvrzení klinicky a radiologicky „žádný důkaz nemoci-NED“). Další hodnocení bude provedeno 4 týdny po poslední dávce 5-azacitidinu (k potvrzení stavu NED). Pacient bude klinicky sledován každé 3 měsíce až do dokončení 2 let po léčbě. Zobrazovací testy budou prováděny každé 3 měsíce s CT vyšetřením jako součást standardního sledování až do dokončení 2 let po operaci. Po 2 letech po ukončení léčby bude pacient sledován každých 6 měsíců na klinice a také radiografickými studiemi až do dokončení 5 let po léčbě. V případě klinického podezření na progresi podstoupí pacient důkladné a kompletní vyšetření k vyloučení této možnosti. To může zahrnovat zobrazovací diagnostické testy, biopsii nebo jiné testy a postupy.

Biologické koreláty:

Předpokladem studie je, že určitá lokusy budou hypermethylovány ve vzorku rakoviny plic pacientů. U některých lokusů (které budeme nazývat Typ I) bude nádor vykazovat významně zvýšenou metylaci ve srovnání s přilehlou histologicky normální tkání, čímž poskytne rakovinově specifický metylační signál. Další lokusy (které budeme označovat jako typ II) mohou být methylovány v nádoru i v přilehlé „histologicky“ normální tkáni a/nebo bílých krvinkách. Tyto lokusy nebudou markery specifické pro rakovinu, i když mohou naznačovat prekancerózní změny nebo mohou naznačovat „riziko rakoviny“. Jejich hypermethylace může být spojena s věkem nebo může být způsobena prostředím, což vede k „efektům pole“ nebo „defektům pole“. Defekty pole by sestávaly z molekulárních změn (v tomto případě hypermetylace), které ještě nejsou viditelné jako histologické změny.

Nezávisle na tom, zda je hypermetylovaný lokus specifický pro zjevnou rakovinu (typ I) nebo ne (typ II), by byl pro studii zajímavý. Tyto změny typu II by „vytvářely hypotézy“. Vzhledem k tomu, že v literatuře je dobře zdokumentováno, že DNA z buněk může být vylučována do krevního oběhu (více v případě pacientů s rakovinou), dalo by se očekávat, že alespoň u některých lokusů, které jsou hypermetylované (typ I a II), tato methylace by byla detekovatelná v plazmě. Metylace nádorové tkáně bude korelována se sérem získaným v době resekce nádoru.

Dalo by se očekávat, že kompletní resekce povede ke snížení nebo úplnému vymizení metylačního signálu pro lokusy typu I v plazmě, protože zdroj signálu byl odstraněn. Typ II také vykazuje metylaci v tkáni sousedící s nádorem, tato lokusy mohou nadále poskytovat signál v plazmě (ačkoli může být poněkud snížen).

Lokusy typu I by proto byly velmi užitečné pro ověření kompletní resekce a pro sledování recidivy (člověk by předpokládal, že se signál znovu zvýší, když rakovina znovu doroste), zatímco lokusy typu II by byly skvělým nástrojem pro sledování účinnosti demetylačních léků. Je třeba uznat, že spektrum methylace typu I a typu II nemusí být ostře ohraničené.