Resztkowa hipermetylacja we wczesnym stadium niedrobnokomórkowego raka płuca (NSCLC) jako element terapii uzupełniającej i strategii zapobiegawczej

Chemioterapia adjuwantowa stała się istotną częścią leczenia pacjentów z NSCLC w stadium IB-IIIA w oparciu o 4 randomizowane badania kliniczne wykazujące poprawę przeżycia pacjentów, którzy otrzymali adjuwantową CT, onkolodzy początkowo zaczęli dostosowywać tę metodę leczenia do pacjentów z patologicznym stadium IB-IIIA NSCLC [4]. Tutaj pacjenci z NSCLC będą leczeni w warunkach adjuwantowych konwencjonalną dwuetapową chemioterapią opartą na platynie, a następnie 5-azacytydyną, środkiem demetylującym. Planowane dawki do zastosowania w tej próbie zostały dokładnie przebadane we wcześniej przeprowadzonych próbach klinicznych z udziałem wszystkich środków terapeutycznych.

Wszyscy pacjenci zostaną poddani dokładnej chirurgicznej resekcji pierwotnego guza płuca, aw próbce guza i/lub próbce krwi (osocze lub leukocyty) musi być obecny dowód hipermetylacji genu(ów) promotora(ów). Pobranie próbki guza będzie traktowane jako priorytetowe w celu skorelowania „wzorca/profilu metylacji” guza z „wzorem/profilem metylacji” w surowicy. Jeśli próbka guza nie jest dostępna z jakiegokolwiek powodu, ale pacjent ma co najmniej jeden z 9 docelowych genów hipermetylowanych w surowicy, pacjent kwalifikuje się do włączenia do badania.

Zabieg będzie składał się z 2 części:

Część A. Chemioterapia uzupełniająca.

Po chirurgicznej resekcji NSCLC i pozytywnym wyniku testu na hipermetylację promotora w co najmniej jednym (1) z opisanych docelowych TSG, pacjent rozpocznie adjuwantową konwencjonalną chemioterapię (chemioterapię opartą na podwójnej platynie) w przypadku NSCLC w stadium IB-IIIA. W przypadku, gdy pacjent w stadium IB odmówi chemioterapii adjuwantowej, pacjent nadal może zostać włączony do części B badania, jeśli rozumie koncepcję badania i podpisze świadomą zgodę.

Konwencjonalna chemioterapia zostanie wybrana według uznania lekarzy prowadzących, z wyjątkiem przypadków, w których rozpoznanie patologiczne wskazuje na niepłaskonabłonkowego NSCLC. Tacy pacjenci będą leczeni pemetreksedem. Pacjenci otrzymają łącznie 4 cykle chemioterapii uzupełniającej (każdy cykl podawany co 21 dni). Pegfilgrastym, czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF), zostanie dopuszczony w 2. dniu według uznania lekarza.

Wszyscy pacjenci powinni otrzymać premedykację przed podaniem paklitakselu lub docetakselu, aby zapobiec ciężkim reakcjom nadwrażliwości (HSR). Taka premedykacja może obejmować: deksametazon w dawce 20 mg doustnie podany około 12 i 6 godzin przed podaniem paklitakselu lub docetakselu; difenhydramina 50 mg dożylnie i cymetydyna (300 mg) lub ranitydyna (50 mg) dożylnie 30 minut przed paklitakselem. W przypadku pemetreksedu pacjent otrzyma zastrzyk witaminy B-12 1000 mcg IM na tydzień przed rozpoczęciem terapii oraz kwas foliowy 1 mg dziennie doustnie na tydzień przed infuzją pemetreksedu i przez cały okres leczenia tym antyfolanem.

Dawki i toksyczność tych środków chemioterapeutycznych są bardzo dobrze opisane w warunkach klinicznych, a pacjenci będą traktowani jak każdy inny pacjent otrzymujący standardową chemioterapię.

Część B. Terapia celowana z użyciem 5-azacytydyny.

Jeśli pacjent zrezygnuje z chemioterapii adjuwantowej, nadal może zostać włączony do badania, jeśli rozumie pojęcie chemoprewencji i wyraża zgodę na pobranie krwi w trakcie podawania 5-azacytydyny i w okresie obserwacji (podpisana świadoma zgoda). Ta część badania składa się z 6 cykli 5-azacytydyny (Vidaza®, Celgene, Summit, NJ, USA).

Po czterech tygodniach od zakończenia chemioterapii uzupełniającej (dzień 28 od dnia 1 ostatniego cyklu chemioterapii) pacjent będzie kontynuował plan leczenia 6 cyklami 5-azacytydyny. Aby kwalifikować się do tej części badania, pacjent nie może wykazywać żadnych objawów choroby (NED). W związku z tym pacjent zostanie oceniony za pomocą tomografii komputerowej klatki piersiowej/brzucha/miednicy z kontrastem dożylnym lub bez niego przed rozpoczęciem części B. W przypadku alergii na jod/anafilaksji w wywiadzie pacjent zostanie oceniony za pomocą rezonansu magnetycznego. Progresja choroby zostanie określona według kryteriów RECIST.

Pacjent będzie otrzymywał dożylnie 5-azacytydynę w dawce 75 mg/m2 codziennie w dniach 1-5 co 28 dni przez 6 cykli. W tym okresie zostaną przeprowadzone korelaty biologiczne. Zarządzanie toksycznością opisano w punkcie 6.0. Stosowanie wspomagania czynnikiem wzrostu (środki stymulujące erytropoetynę lub G-CSF) będzie również dozwolone według uznania lekarza prowadzącego.

Studia anatomiczne:

U wszystkich pacjentów zostanie wykonana chirurgiczna resekcja guza pierwotnego. Fragmenty wyciętego guza i nienowotworowych tkanek płuc, które nie są wymagane do oceny patologicznej, zostaną zamrożone w optymalnej temperaturze (OTC) i zachowane do analizy molekularnej.

W ramach rekrutacji pacjent zostanie oceniony za pomocą tomografii komputerowej klatki piersiowej/brzucha/miednicy z kontrastem dożylnym i bez lub z rezonansem magnetycznym w przypadku przeciwwskazań do kontrastu jodowego, przed rozpoczęciem części B leczenia (potwierdzenie kliniczne i radiologiczne „brak dowodów na chorobę-NED”). Kolejna ocena zostanie przeprowadzona 4 tygodnie po ostatniej dawce 5-azacytydyny (w celu potwierdzenia stanu NED). Pacjent będzie poddawany obserwacji klinicznej co 3 miesiące aż do ukończenia 2 lat po leczeniu. Badania obrazowe będą wykonywane co 3 miesiące wraz z tomografią komputerową w ramach standardowej kontroli do ukończenia 2 lat po operacji. Po 2 latach od zakończenia leczenia, pacjent będzie co 6 miesięcy kontrolowany w klinice, a także badania radiograficzne do zakończenia 5 lat po leczeniu. W przypadku klinicznego podejrzenia progresji, pacjent zostanie poddany dokładnemu i kompletnemu badaniu w celu wykluczenia takiej możliwości. Może to obejmować obrazowe testy diagnostyczne, biopsję lub inne testy i procedury.

Korelaty biologiczne:

Założeniem badania jest to, że niektóre loci będą hipermetylowane w próbce raka płuca pacjentów. W przypadku niektórych loci (które będziemy nazywać typem I) guz będzie wykazywał znacznie podwyższoną metylację w porównaniu z sąsiadującą histologicznie prawidłową tkanką, dostarczając w ten sposób specyficznego dla raka sygnału metylacji. Inne loci (które będziemy określać jako Typ II) mogą być metylowane w guzie, jak również w sąsiadującej „histologicznie” prawidłowej tkance i/lub białych krwinkach. Te loci nie będą markerami swoistymi dla raka, chociaż mogą wskazywać na zmiany przedrakowe lub mogą wskazywać na „ryzyko raka”. Ich hipermetylacja może być związana z wiekiem lub wywołana środowiskiem, dając „efekty pola” lub „defekty pola”. Defekty pola składałyby się ze zmian molekularnych (w tym przypadku hipermetylacji), które nie są jeszcze widoczne jako zmiany histologiczne.

Niezależnie od tego, czy hipermetylowane locus jest specyficzne dla jawnego raka (Typ I), czy nie (Typ II), byłoby interesujące dla badania. Te zmiany typu II byłyby „generowaniem hipotez”. Ponieważ w literaturze dobrze udokumentowano, że DNA z komórek może przedostawać się do krwioobiegu (bardziej w przypadku pacjentów z rakiem), można by się spodziewać, że przynajmniej w przypadku niektórych loci, które są hipermetylowane (Typ I i II), ta metylacja byłaby wykrywalna w osoczu. Metylacja tkanki guza będzie skorelowana z surowicą uzyskaną w czasie resekcji guza.

Można się spodziewać, że całkowita resekcja doprowadzi do zmniejszenia lub całkowitego zaniku sygnału metylacji dla loci typu I w osoczu, ponieważ usunięto źródło sygnału. Typ II wykazuje również metylację w tkance przylegającej do guza, te loci mogą nadal dostarczać sygnał w osoczu (chociaż może być nieco zmniejszony).

Loci typu I byłyby zatem bardzo przydatne do weryfikacji całkowitej resekcji i monitorowania nawrotów (można spodziewać się ponownego wzrostu sygnału w miarę odrastania raka), podczas gdy loci typu II byłyby doskonałym narzędziem do monitorowania skuteczności leków demetylujących. Należy przyznać, że spektrum metylacji Typu I i Typu II może nie być ostro zarysowane.