Hipermetilação residual no câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC) em estágio inicial como parte da terapia adjuvante e estratégia preventiva

A quimioterapia adjuvante tornou-se uma parte essencial para o tratamento de pacientes com CPCNP em estágio IB-IIIA com base em 4 ensaios clínicos randomizados mostrando vantagem de sobrevida para pacientes que receberam CT adjuvante, os oncologistas inicialmente começaram a adaptar esta modalidade de tratamento para pacientes com CPCNP em estágio patológico IB-IIIA [4]. Aqui, os pacientes com NSCLC serão tratados no cenário adjuvante com quimioterapia convencional à base de platina dupla seguida por 5-azacitidina, um agente desmetilante. As dosagens planejadas para serem usadas neste estudo foram extensivamente estudadas em estudos clínicos conduzidos anteriormente envolvendo todos os agentes terapêuticos.

Todos os pacientes serão submetidos à ressecção cirúrgica completa do tumor pulmonar primário, e evidências de hipermetilação do promotor do(s) gene(s) devem estar presentes no espécime do tumor e/ou amostra de sangue (plasma ou glóbulos brancos). A coleta de amostra tumoral será considerada prioritária para correlacionar o "padrão/perfil de metilação" do tumor com o "padrão/perfil de metilação" sérico. Se a amostra do tumor não estiver disponível por qualquer motivo, mas o paciente tiver pelo menos um dos 9 genes-alvo hipermetilados no soro, o paciente poderá ser incluído no estudo.

O tratamento consistirá em 2 partes:

Parte A. Quimioterapia adjuvante.

Após a ressecção cirúrgica de NSCLC e teste positivo para hipermetilação do promotor em pelo menos um (1) dos TSGs alvo descritos, o paciente iniciará quimioterapia convencional adjuvante (quimioterapia baseada em platina dupla) para estágio IB-IIIA NSCLC. No caso de um paciente com estágio IB recusar a quimioterapia adjuvante, o paciente ainda pode ser inscrito na Parte B do estudo se entender o conceito do estudo e assinar um consentimento informado.

A quimioterapia convencional será selecionada a critério dos médicos assistentes, exceto nos casos em que o diagnóstico patológico indique NSCLC não escamoso. Esses pacientes serão tratados com pemetrexed. Os pacientes receberão um total de 4 ciclos de quimioterapia adjuvante (cada ciclo administrado a cada 21 dias). Pegfilgrastim, um fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), será permitido no dia 2, a critério do médico.

Todos os pacientes devem ser pré-medicados antes da administração de paclitaxel ou docetaxel para evitar reações graves de hipersensibilidade (HSR). Essa pré-medicação pode consistir em: dexametasona 20 mg por via oral administrada aproximadamente 12 e 6 horas antes do paclitaxel ou docetaxel; difenidramina 50 mg por via intravenosa e cimetidina (300 mg) ou ranitidina (50 mg) por via intravenosa 30 minutos antes do paclitaxel. No caso de pemetrexede, o paciente receberá uma injeção de vitamina B-12 1.000 mcg IM uma semana antes do início da terapia, bem como ácido fólico 1 mg VO diariamente uma semana antes da infusão de pemetrexede e durante todo o curso do tratamento com este agente antifolato.

As dosagens e toxicidades desses agentes quimioterápicos são muito bem descritas no cenário clínico, e os pacientes serão tratados como qualquer outro paciente recebendo quimioterapia padrão.

Parte B. Terapia direcionada usando 5-azacitidina.

Se o paciente decidir não receber quimioterapia adjuvante, ele ainda pode ser incluído no estudo, se o paciente entender o conceito de quimioprevenção e consentir com a coleta de sangue durante a administração de 5-azacitidina e acompanhamento (consentimento informado assinado). Esta parte do estudo consiste em 6 ciclos de 5-azacitidina (Vidaza®, Celgene, Summit, NJ, EUA).

Quatro semanas após o término da quimioterapia adjuvante (dia 28 a partir do dia 1 do último ciclo de quimioterapia), o paciente continuará seu plano de tratamento com 6 ciclos de 5-azacitidina. Para ser elegível para esta parte do estudo, o paciente não deve ter evidência de doença (NED). Assim, o paciente será avaliado por tomografia computadorizada de tórax/abdômen/pelve com e sem contraste intravenoso antes de iniciar a Parte B. Em caso de história de alergia ao iodo/anafilaxia, o paciente será avaliado por ressonância magnética. A progressão da doença será definida pelos critérios RECIST.

O paciente receberá 5-azacitidina na dose de 75 mg/m2 por via intravenosa diariamente no dia 1-5 a cada 28 dias por 6 ciclos. Correlativos biológicos serão realizados neste período. O gerenciamento de toxicidade é descrito na seção 6.0. O uso de suporte de fator de crescimento (agentes estimulantes de eritropoetina ou G-CSF) também será permitido a critério do médico assistente.

Estudos Anatômicos:

Todos os pacientes terão ressecção cirúrgica do tumor primário. Pedaços do tumor ressecado e tecidos pulmonares não tumorais que não são necessários para avaliação patológica serão congelados em composto de temperatura ideal (OTC) e guardados para análise molecular.

Como parte do processo de inscrição, o paciente será avaliado por meio de tomografia computadorizada de tórax/abdômen/pelve com e sem contraste intravenoso ou ressonância magnética em caso de contraindicação para contraste iodado, antes de iniciar a Parte B do tratamento (confirmação clínica e radiológica "nenhuma evidência de doença-NED"). Outra avaliação será realizada 4 semanas após a última dose de 5-azacitidina (para confirmar o status de NED). O paciente será acompanhado clinicamente a cada 3 meses até completar 2 anos pós-tratamento. Testes de imagem serão realizados a cada 3 meses com tomografia computadorizada como parte do acompanhamento padrão até a conclusão de 2 anos após a cirurgia. Após 2 anos do término do pós-tratamento, o paciente será acompanhado a cada 6 meses na clínica e também por estudos radiográficos até completar 5 anos pós-tratamento. No caso de suspeita clínica de progressão, o paciente será submetido a uma investigação minuciosa e completa para descartar essa possibilidade. Isso pode incluir testes de diagnóstico por imagem, biópsia ou outros testes e procedimentos.

Correlativos Biológicos:

A premissa do estudo é que certos loci serão hipermetilados na amostra de câncer de pulmão dos pacientes. Para alguns loci (que chamaremos de Tipo I), o tumor apresentará metilação significativamente elevada em comparação com o tecido histologicamente normal adjacente, fornecendo assim um sinal de metilação específico do câncer. Outros loci (aos quais nos referiremos como Tipo II) podem ser metilados no tumor, bem como no tecido adjacente "histologicamente" normal e/ou leucócitos. Esses loci não serão marcadores específicos de câncer, embora possam indicar alterações pré-cancerosas ou possam ser indicativos de "risco de câncer". Sua hipermetilação pode ser associada à idade ou induzida pelo ambiente, produzindo "efeitos de campo" ou "defeitos de campo". Os defeitos de campo consistiriam em alterações moleculares (neste caso hipermetilação) que ainda não são visíveis como alterações histológicas.

Independentemente de um locus hipermetilado ser específico para câncer manifesto (Tipo I) ou não (Tipo II), seria de interesse para o estudo. Essas mudanças do Tipo II seriam "geradoras de hipóteses". Uma vez que está bem documentado na literatura que o DNA das células pode ser derramado na corrente sanguínea (mais ainda no caso de pacientes com câncer), seria de se esperar que pelo menos para alguns dos loci que são hipermetilados (Tipo I e II), essa metilação seria detectável no plasma. A metilação do tecido tumoral será correlacionada com o soro obtido no momento da ressecção do tumor.

Pode-se esperar que a ressecção completa leve a uma redução ou desaparecimento completo do sinal de metilação para loci Tipo I no plasma, uma vez que a fonte do sinal foi removida. O tipo II também mostra metilação no tecido adjacente ao tumor, esses loci podem continuar a fornecer sinal no plasma (embora possa estar um pouco diminuído).

Os loci do tipo I seriam, portanto, de grande utilidade para verificar a ressecção completa e monitorar a recorrência (alguém poderia prever que o sinal aumentaria novamente à medida que o câncer voltasse a crescer), enquanto os loci do tipo II seriam uma ótima ferramenta para monitorar a eficácia das drogas desmetilantes. Deve-se reconhecer que o espectro de metilação Tipo I e Tipo II pode não ser claramente delineado.