Selhání transplantace ledvin

Transplantace je nejlepší léčbou pro pacienty v konečném stádiu onemocnění ledvin.1 Navzdory vývoji silných imunosupresivních léků však transplantace většině pacientů stále nezajišťuje celoživotní osvobození od dialýzy. Poločas (čas do 50% selhání) transplantace ledviny od zemřelého dárce je pouze 10,5 roku.4, 5 S tím, jak se zvyšuje počet převažujících pacientů, kteří podstoupili transplantaci před více než deseti lety, rychle roste i počet pacientů se selháním transplantace, kteří se musí buď vrátit na dialýzu, nebo podstoupit opakovanou transplantaci.6 Opakovaná transplantace je pro tyto případy jednoznačně nejlepší volbou. pacientů.8 V Kanadě však pouze 10 % pacientů s prvním selháním transplantace dostane druhou transplantaci.9 Selhání transplantace je nyní v Kanadě pátou hlavní příčinou zahájení dialýzy.6, 10 Přežití po selhání transplantace je velmi nízké, se 40% mortalitou v prvních 5 letech po zahájení dialýzy.9, 11, 12 Pro srovnání, 5letá úmrtnost dialyzovaných pacientů de novo incidentů, včetně těch, kteří nejsou ani kandidáty na transplantaci, je 50 %, 6, 10 zatímco úmrtnost prvních příjemců transplantátu je < 10 %.6, 10 charakteristiky populace po selhání transplantace omezují platnost takových srovnání s jinými pacienty s chronickým onemocněním ledvin. Pacienti se selháním transplantace byli původně vybráni k transplantaci kvůli jejich příznivému věku a zdravotnímu stavu, a tak se liší od neselektovaných dialyzovaných pacientů de novo incidentů. Podobně, na rozdíl od příjemců prvního transplantátu, jsou pacienti po selhání transplantace již déle vystaveni imunosupresivním lékům, které mohou zvýšit riziko kardiovaskulárních onemocnění, rakoviny a metabolického onemocnění kostí. Bez ohledu na tyto problémy jsme my a další publikovali řadu studií dokumentujících špatné výsledky a zdůrazňujících potřebu prospektivních studií u této jedinečné podskupiny pacientů s chronickým onemocněním ledvin.9, 12-16 Dosud žádná studie systematicky nezkoumala tuto populaci pacientů a základní otázky o tom, jak zvládnout selhání ledvinového aloštěpu, zůstávají. Ačkoli existují určité jasné indikace pro urgentní chirurgické odstranění neúspěšného aloštěpu (nefrektomie), elektivní použití nefrektomie je velmi variabilní a špatně popsané.17-19 Akutní imunologické poškození (odmítnutí) u neúspěšného transplantátu může nastat, pokud aloštěp zůstává in situ, a může způsobit lokální i systémové příznaky. Kromě toho může neúspěšný aloštěp podporovat chronický zánět vedoucí k podvýživě, anémii a kardiovaskulárním onemocněním.20, 21 Žádné prospektivní studie nezkoumaly, zda je lepší nefrektomie a vysazení imunosupresivní medikace před ponecháním neúspěšného aloštěpu. Pokud je aloštěp zachován, není známo, zda riziko pokračující expozice imunosupresivním lékům převažuje nad rizikem akutní rejekce nebo chronického zánětu po vysazení těchto léků. Důležité je, že léčba neúspěšného aloštěpu může ovlivnit alosenzibilizaci,22-24 primární determinantu schopnosti pacienta podstoupit opakovanou transplantaci.

Tato prospektivní observační studie je nezbytným prvním krokem při definování optimální strategie léčby této jedinečné a rostoucí populace pacientů. Primární a sekundární výzkumné otázky určí souvislost (i) užívání imunosupresiv a (ii) elektivní nefrektomie s klinickými výsledky včetně úmrtí, sepse a rejekce. Důležité je, že studie také určí souvislost těchto expozic s alosenzibilizací (anti-HLA protilátky). Získané informace budou podkladem pro návrh budoucích intervenčních studií, které definitivně definují, jak nejlépe zvládat tyto složité pacienty.