Échec de la greffe de rein

La transplantation est le meilleur traitement pour les patients atteints d'insuffisance rénale terminale.1 Cependant, malgré le développement de puissants médicaments immunosuppresseurs, la transplantation ne permet toujours pas à la plupart des patients de se libérer de la dialyse tout au long de leur vie. La demi-vie (délai jusqu'à 50 % d'échec) d'une greffe de rein d'un donneur décédé n'est que de 10,5 ans.4, 5 À mesure que le nombre de patients prévalents qui ont reçu une greffe il y a plus de dix ans augmente, le nombre de patients dont la greffe a échoué et qui doivent soit reprendre la dialyse soit subir une nouvelle greffe augmente également rapidement.6 La répétition de la greffe est clairement la meilleure option pour ces patients. patients.8 Cependant, au Canada, seulement 10 % des patients dont la première greffe a échoué recevront une deuxième greffe9. Par conséquent, l'échec de la greffe est maintenant la cinquième cause individuelle d'initiation de la dialyse au Canada.6, 10 La survie après l'échec de la greffe est très faible, avec 40 % de mortalité dans les 5 premières années suivant l'initiation de la dialyse.9, 11, 12 En comparaison, la mortalité à 5 ans des patients dialysés de novo, y compris ceux qui ne sont même pas candidats à une greffe, est de 50 %, 6, 10, tandis que celle des receveurs d'une première greffe est < 10 %. les caractéristiques de la population en échec de greffe limitent la validité de telles comparaisons avec d'autres patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Les patients en échec de greffe ont été initialement sélectionnés pour subir une greffe en raison de leur âge et de leur état de santé favorables, et diffèrent donc des patients dialysés de novo non sélectionnés. De même, contrairement aux receveurs d'une première greffe, les patients en échec de greffe ont déjà une exposition prolongée à des médicaments immunosuppresseurs qui peuvent augmenter le risque de maladie cardiovasculaire, de cancer et de maladie osseuse métabolique. Malgré ces problèmes, nous et d'autres avons publié un certain nombre d'études documentant les mauvais résultats et soulignant la nécessité d'études prospectives dans ce sous-ensemble unique de patients atteints d'insuffisance rénale chronique.9, 12-16 À ce jour, aucune étude n'a examiné systématiquement cette population de patients et des questions fondamentales sur la façon de gérer l'échec de l'allogreffe rénale demeurent. Bien qu'il existe des indications claires pour l'ablation chirurgicale urgente de l'allogreffe ayant échoué (néphrectomie), l'utilisation élective de la néphrectomie est très variable et mal décrite.17-19 Une lésion immunologique aiguë (rejet) dans l'échec de la greffe peut survenir tant que l'allogreffe reste in situ et peut provoquer des symptômes locaux et systémiques. De plus, l'échec de l'allogreffe peut favoriser une inflammation chronique conduisant à la malnutrition, à l'anémie et aux maladies cardiovasculaires.20, 21 Aucune étude prospective n'a examiné si la néphrectomie et l'arrêt des médicaments immunosuppresseurs sont préférables au maintien de l'allogreffe ayant échoué. Si l'allogreffe est conservée, on ne sait pas si le risque d'exposition continue aux médicaments immunosuppresseurs l'emporte sur le risque de rejet aigu ou d'inflammation chronique lorsque ces médicaments sont arrêtés. Il est important de noter que la gestion de l'échec de l'allogreffe peut avoir un impact sur l'allosensibilisation,22-24, un déterminant principal de la capacité d'un patient à subir une nouvelle transplantation.

Cette étude observationnelle prospective est une première étape nécessaire dans la définition de la stratégie de prise en charge optimale pour cette population de patients unique et croissante. Les questions de recherche primaires et secondaires détermineront l'association (i) de l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs et (ii) de la néphrectomie élective avec des résultats cliniques tels que la mort, la septicémie et le rejet. Il est important de noter que l'étude déterminera également l'association de ces expositions avec l'allosensibilisation (anticorps anti-HLA). Les informations obtenues éclaireront la conception des futures études interventionnelles qui définiront définitivement la meilleure façon de gérer ces patients complexes.