Отказ трансплантации почки

Трансплантация является лучшим методом лечения пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.1 Однако, несмотря на разработку мощных иммунодепрессантов, трансплантация все еще не обеспечивает большинству пациентов пожизненной свободы от диализа. Период полувыведения (время до 50% отказа) трансплантата почки умершего донора составляет всего 10,5 лет. 5 По мере увеличения числа пациентов, перенесших трансплантацию более десяти лет назад, число пациентов с неудачным трансплантатом, которые должны либо вернуться на диализ, либо пройти повторную трансплантацию, также быстро увеличивается.6 Повторная трансплантация, безусловно, является лучшим вариантом для этих пациентов.8 Однако в Канаде только 10% пациентов с неудачей первого трансплантата получат повторный трансплантат.9 Следовательно, отторжение трансплантата в настоящее время является пятой по значимости индивидуальной причиной начала диализа в Канаде. 11, 12 Для сравнения, 5-летняя смертность пациентов на диализе de novo, включая тех, кто даже не является кандидатом на трансплантацию, составляет 50%, 6, 10, в то время как смертность первых реципиентов трансплантата составляет < 10%. характеристики популяции пациентов с отторжением трансплантата ограничивают достоверность таких сравнений с другими пациентами с хронической болезнью почек. Пациенты с неудачной трансплантацией изначально были отобраны для трансплантации из-за их благоприятного возраста и состояния здоровья, и, таким образом, они отличаются от невыбранных пациентов с диализом de novo. Точно так же, в отличие от реципиентов первой трансплантации, пациенты с неудачей трансплантации уже подвергались длительному воздействию иммунодепрессантов, которые могут увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний, рака и метаболических заболеваний костей. Несмотря на эти проблемы, мы и другие опубликовали ряд исследований, в которых задокументированы неблагоприятные исходы и подчеркнута необходимость проспективных исследований этой уникальной подгруппы пациентов с хроническим заболеванием почек.9, 12-16 На сегодняшний день ни одно исследование не проводило систематического изучения этой популяции пациентов, и основные вопросы о том, как лечить неудачный аллотрансплантат почки, остаются открытыми. Хотя есть некоторые четкие показания для экстренного хирургического удаления несостоятельного аллотрансплантата (нефрэктомия), выборное использование нефрэктомии сильно варьирует и плохо описано.17-19 Острое иммунологическое повреждение (отторжение) при неудачном трансплантате может происходить до тех пор, пока аллотрансплантат остается на месте, и может вызывать как местные, так и системные симптомы. Кроме того, неудачный аллотрансплантат может способствовать хроническому воспалению, ведущему к истощению, анемии и сердечно-сосудистым заболеваниям.20, 21 Ни в одном из проспективных исследований не изучалось, предпочтительнее ли нефрэктомия и отмена иммунодепрессантов, чем сохранение несостоятельного аллотрансплантата. Если аллотрансплантат сохраняется, неизвестно, перевешивает ли риск продолжительного воздействия иммунодепрессантов риск острого отторжения или хронического воспаления при прекращении приема этих препаратов. Важно отметить, что лечение неудачного аллотрансплантата может повлиять на аллосенсибилизацию,22-24 первичную детерминанту способности пациента пройти повторную трансплантацию.

Это проспективное обсервационное исследование является необходимым первым шагом в определении оптимальной стратегии ведения этой уникальной и растущей популяции пациентов. Первичные и вторичные вопросы исследования будут определять связь (i) применения иммунодепрессантов и (ii) плановой нефрэктомии с клиническими исходами, включая смерть, сепсис и отторжение. Важно отметить, что исследование также определит связь этих воздействий с аллосенсибилизацией (анти-HLA-антитела). Полученная информация послужит основой для дизайна будущих интервенционных исследований, которые окончательно определят, как лучше всего вести этих сложных пациентов.