Insufficienza del trapianto di rene

Il trapianto è il miglior trattamento per i pazienti con malattia renale allo stadio terminale.1 Tuttavia, nonostante lo sviluppo di potenti farmaci immunosoppressori, il trapianto non garantisce ancora alla maggior parte dei pazienti la libertà dalla dialisi per tutta la vita. L'emivita (tempo fino al 50% di fallimento) di un trapianto di rene da donatore deceduto è di soli 10,5 anni.4, 5 Con l'aumentare del numero di pazienti prevalenti che hanno ricevuto un trapianto più di un decennio fa, aumenta rapidamente anche il numero di pazienti con trapianti falliti che devono tornare in dialisi o sottoporsi a trapianto ripetuto.6 Il trapianto ripetuto è chiaramente l'opzione migliore per questi pazienti.8 Tuttavia, in Canada, solo il 10% dei pazienti con fallimento del primo trapianto riceverà un secondo trapianto.9 Di conseguenza, il fallimento del trapianto è ora la quinta principale causa individuale di inizio della dialisi in Canada.6, 10 La sopravvivenza dopo il fallimento del trapianto è molto scarsa, con il 40% di mortalità nei primi 5 anni dopo l'inizio della dialisi.9, 11, 12 In confronto, la mortalità a 5 anni dei pazienti in dialisi incidente de novo, compresi quelli che non sono nemmeno candidati al trapianto, è del 50%, 6, 10, mentre quella dei primi riceventi del trapianto è < 10%.6, 10 Tuttavia, l'unica le caratteristiche della popolazione con fallimento del trapianto limitano la validità di tali confronti con altri pazienti con malattia renale cronica. I pazienti con fallimento del trapianto sono stati inizialmente selezionati per il trapianto a causa della loro età favorevole e del loro stato di salute, e quindi differiscono dai pazienti in dialisi incidente de novo non selezionati. Allo stesso modo, a differenza dei trapiantati per la prima volta, i pazienti con fallimento del trapianto hanno già un'esposizione prolungata a farmaci immunosoppressori che possono aumentare il rischio di malattie cardiovascolari, cancro e malattie metaboliche delle ossa. Nonostante questi problemi, noi e altri abbiamo pubblicato una serie di studi che documentano gli scarsi risultati e sottolineano la necessità di studi prospettici in questo sottogruppo unico di pazienti con malattia renale cronica.9, 12-16 Ad oggi, nessuno studio ha esaminato sistematicamente questa popolazione di pazienti e rimangono questioni fondamentali su come gestire l'allotrapianto di rene fallito. Sebbene vi siano alcune chiare indicazioni per la rimozione chirurgica emergente dell'allotrapianto fallito (nefrectomia), l'uso elettivo della nefrectomia è molto variabile e scarsamente descritto.17-19 Il danno immunologico acuto (rigetto) nel trapianto fallito può verificarsi fintanto che l'allotrapianto rimane in situ e può causare sintomi sia locali che sistemici. Inoltre, l'allotrapianto fallito può promuovere un'infiammazione cronica che porta a malnutrizione, anemia e malattie cardiovascolari.20, 21 Nessuno studio prospettico ha esaminato se la nefrectomia e l'interruzione dei farmaci immunosoppressori sia preferibile al mantenimento dell'allotrapianto fallito. Se l'allotrapianto viene mantenuto, non è noto se il rischio di una continua esposizione a farmaci immunosoppressori superi il rischio di rigetto acuto o infiammazione cronica quando questi farmaci vengono interrotti. È importante sottolineare che la gestione dell'allotrapianto fallito può influire sull'allosensibilizzazione,22-24 un determinante primario della capacità di un paziente di sottoporsi a trapianto ripetuto.

Questo studio osservazionale prospettico è un primo passo necessario per definire la strategia di gestione ottimale per questa popolazione di pazienti unica e in crescita. Le domande di ricerca primarie e secondarie determineranno l'associazione di (i) uso di farmaci immunosoppressori e (ii) nefrectomia elettiva con esiti clinici tra cui morte, sepsi e rigetto. È importante sottolineare che lo studio determinerà anche l'associazione di queste esposizioni con l'allosensibilizzazione (anticorpi anti-HLA). Le informazioni ottenute informeranno la progettazione di futuri studi interventistici che definiranno definitivamente come gestire al meglio questi pazienti complessi.