Nyretransplantasjonssvikt

Transplantasjon er den beste behandlingen for pasienter med nyresykdom i sluttstadiet.1 Til tross for utviklingen av kraftige immundempende medisiner, gir transplantasjon fortsatt ikke de fleste pasienter livslang frihet fra dialyse. Halveringstiden (tid til 50 % svikt) for en avdød donor nyretransplantasjon er bare 10,5 år.4, 5 Ettersom antallet utbredte pasienter som fikk en transplantasjon for mer enn ti år siden øker, øker også antallet pasienter med sviktende transplantasjoner som enten må gå tilbake til dialyse eller gjenta transplantasjon.6 Gjentatt transplantasjon er klart det beste alternativet for disse pasienter.8 Men i Canada vil bare 10 % av pasientene med første transplantasjonssvikt få en andre transplantasjon.9 Følgelig er transplantasjonssvikt nå den femte ledende individuelle årsaken til dialysestart i Canada.6, 10 Overlevelsen etter transplantasjonssvikt er svært dårlig, med 40 % dødelighet i de første 5 årene etter oppstart av dialyse.9, 11, 12 Til sammenligning er 5-års dødeligheten for de novo dialysepasienter, inkludert de som ikke engang er transplantasjonskandidater, 50 %, 6, 10, mens den for første transplanterte mottakere er < 10 %.6, 10 Den unike. kjennetegn ved transplantasjonssviktpopulasjonen begrenser gyldigheten av slike sammenligninger med andre pasienter med kronisk nyresykdom. Pasienter med transplantasjonssvikt ble i utgangspunktet valgt til å gjennomgå transplantasjon på grunn av deres gunstige alder og helsestatus, og skiller seg dermed fra uselerte de novo-dialysepasienter. Tilsvarende, i motsetning til førstegangstransplanterte, har pasienter med transplantasjonssvikt allerede langvarig eksponering for immunsuppressive medisiner som kan øke risikoen for hjerte- og karsykdommer, kreft og metabolsk skjelettsykdom. Til tross for disse problemene, har vi og andre publisert en rekke studier som dokumenterer de dårlige resultatene, og understreker behovet for prospektive studier i denne unike undergruppen av pasienter med kronisk nyresykdom.9, 12-16 Til dags dato har ingen studie systematisk undersøkt denne pasientpopulasjonen, og det gjenstår grunnleggende spørsmål om hvordan man skal håndtere det mislykkede nyre-allotransplantatet. Selv om det er noen klare indikasjoner for emergent kirurgisk fjerning av det mislykkede allograftet (nefrektomi), er den elektive bruken av nefrektomi svært varierende og dårlig beskrevet.17-19 Akutt immunologisk skade (avstøtning) i den mislykkede transplantasjonen kan oppstå så lenge allotransplantatet forblir in situ, og kan forårsake både lokale og systemiske symptomer. I tillegg kan det mislykkede allotransplantatet fremme kronisk betennelse som fører til underernæring, anemi og hjerte- og karsykdommer.20, 21 Ingen prospektive studier har undersøkt om nefrektomi og seponering av immunsuppressive medisiner er å foretrekke fremfor å beholde det mislykkede allotransplantatet. Hvis allotransplantatet beholdes, er det ikke kjent om risikoen for fortsatt eksponering for immunsuppressive medisiner oppveier risikoen for akutt avstøtning eller kronisk betennelse når disse legemidlene seponeres. Viktigere er at behandling av det mislykkede allotransplantatet kan påvirke allosensibilisering,22-24, en primær determinant for en pasients evne til å gjennomgå gjentatt transplantasjon.

Denne prospektive observasjonsstudien er et nødvendig første skritt i å definere den optimale styringsstrategien for denne unike og voksende pasientpopulasjonen. De primære og sekundære forskningsspørsmålene vil avgjøre sammenhengen mellom (i) immunsuppressivt medikamentbruk og (ii) elektiv nefrektomi med kliniske utfall inkludert død, sepsis og avvisning. Det er viktig at studien også vil bestemme assosiasjonen mellom disse eksponeringene og allosensibilisering (anti-HLA-antistoffer). Informasjonen som innhentes vil informere utformingen av fremtidige intervensjonsstudier som definitivt vil definere hvordan man best kan håndtere disse komplekse pasientene.