Niertransplantatie mislukt

Transplantatie is de beste behandeling voor patiënten met nierziekte in het eindstadium.1 Ondanks de ontwikkeling van krachtige immunosuppressiva, biedt transplantatie de meeste patiënten echter nog steeds geen levenslange vrijheid van dialyse. De halfwaardetijd (tijd tot 50% falen) van een niertransplantatie van een overleden donor is slechts 10,5 jaar.4, 5 Naarmate het aantal prevalente patiënten die meer dan tien jaar geleden een transplantatie hebben ondergaan toeneemt, neemt ook het aantal patiënten met een mislukte transplantatie die ofwel moet terugkeren naar de dialyse of een herhaalde transplantatie moet ondergaan, snel toe.6 Herhaalde transplantatie is duidelijk de beste optie voor deze patiënten.8 In Canada krijgt echter slechts 10% van de patiënten bij wie de eerste transplantatie is mislukt een tweede transplantatie.9 Bijgevolg is transplantatiefalen nu de vijfde belangrijkste individuele oorzaak van het starten van dialyse in Canada.6, 10 Overleving na transplantatiefalen is erg slecht, met 40% mortaliteit in de eerste 5 jaar na het starten van dialyse.9, 11, 12 Ter vergelijking: de 5-jaars mortaliteit van de novo dialysepatiënten, inclusief degenen die niet eens transplantatiekandidaat zijn, is 50%, 6, 10 terwijl die van eerste transplantatieontvangers < 10% is.6, 10 Het unieke kenmerken van de populatie met mislukte transplantatie beperken de validiteit van dergelijke vergelijkingen met andere patiënten met chronische nierziekte. Patiënten met mislukte transplantatie werden in eerste instantie geselecteerd om transplantatie te ondergaan vanwege hun gunstige leeftijd en gezondheidstoestand, en verschillen dus van niet-geselecteerde de novo dialysepatiënten. Evenzo worden, in tegenstelling tot ontvangers van een eerste transplantatie, patiënten met een mislukte transplantatie al langdurig blootgesteld aan immunosuppressieve medicijnen die het risico op hart- en vaatziekten, kanker en metabole botziekte kunnen verhogen. Ondanks deze problemen hebben wij en anderen een aantal studies gepubliceerd die de slechte resultaten documenteren en de noodzaak benadrukken van prospectieve studies in deze unieke subgroep van patiënten met chronische nierziekte.9, 12-16 Tot op heden heeft geen enkele studie deze patiëntenpopulatie systematisch onderzocht en er blijven fundamentele vragen over hoe om te gaan met het mislukte niertransplantaat. Hoewel er enkele duidelijke aanwijzingen zijn voor een opkomende chirurgische verwijdering van het mislukte allograft (nefrectomie), is het electieve gebruik van nefrectomie zeer variabel en slecht beschreven.17-19 Acuut immunologisch letsel (afstoting) bij de mislukte transplantatie kan optreden zolang het transplantaat in situ blijft, en kan zowel lokale als systemische symptomen veroorzaken. Bovendien kan de mislukte allograft chronische ontsteking bevorderen die leidt tot ondervoeding, bloedarmoede en hart- en vaatziekten.20, 21 Er zijn geen prospectieve studies die hebben onderzocht of nefrectomie en stopzetting van immunosuppressieve medicatie de voorkeur verdient boven het behouden van het mislukte transplantaat. Als het transplantaat wordt behouden, is het niet bekend of het risico van voortdurende blootstelling aan immunosuppressieve medicatie opweegt tegen het risico van acute afstoting of chronische ontsteking wanneer deze geneesmiddelen worden stopgezet. Belangrijk is dat het beheer van de mislukte allograft een impact kan hebben op allosensibilisatie,22-24 een primaire bepalende factor voor het vermogen van een patiënt om herhaalde transplantatie te ondergaan.

Deze prospectieve observationele studie is een noodzakelijke eerste stap in het definiëren van de optimale behandelingsstrategie voor deze unieke en groeiende patiëntenpopulatie. De primaire en secundaire onderzoeksvragen zullen het verband bepalen tussen (i) het gebruik van immunosuppressiva en (ii) electieve nefrectomie met klinische uitkomsten, waaronder overlijden, sepsis en afstoting. Belangrijk is dat de studie ook de associatie van deze blootstellingen met allosensibilisatie (anti-HLA-antilichamen) zal bepalen. De verkregen informatie zal het ontwerp vormen van toekomstige interventionele studies die definitief zullen bepalen hoe deze complexe patiënten het best kunnen worden behandeld.