Falha no Transplante Renal

O transplante é o melhor tratamento para pacientes com doença renal terminal.1 No entanto, apesar do desenvolvimento de poderosos medicamentos imunossupressores, o transplante ainda não oferece à maioria dos pacientes uma liberdade vitalícia da diálise. A meia-vida (tempo para falha de 50%) de um transplante de rim de doador falecido é de apenas 10,5 anos.4, 5 À medida que aumenta o número de pacientes prevalentes que receberam um transplante há mais de uma década, o número de pacientes com transplantes malsucedidos que devem retornar à diálise ou se submeter a um transplante repetido também está aumentando rapidamente.6 O transplante repetido é claramente a melhor opção para esses casos pacientes.8 No entanto, no Canadá, apenas 10% dos pacientes com falha no primeiro transplante receberão um segundo transplante.9 Consequentemente, a falha do transplante é agora a quinta principal causa individual de início da diálise no Canadá.6, 10 A sobrevida após a falha do transplante é muito baixa, com 40% de mortalidade nos primeiros 5 anos após o início da diálise.9, 11, 12 Em comparação, a mortalidade em 5 anos de pacientes com diálise incidente de novo, incluindo aqueles que nem são candidatos a transplante, é de 50%, 6, 10 enquanto a dos primeiros receptores de transplante é < 10%.6, 10 No entanto, o único as características da população com falência de transplante limitam a validade de tais comparações com outros pacientes renais crônicos. Pacientes com falha de transplante foram inicialmente selecionados para serem submetidos a transplante por causa de sua idade e estado de saúde favoráveis ​​e, portanto, diferem de pacientes de diálise incidente de novo não selecionados. Da mesma forma, diferentemente dos receptores de transplante pela primeira vez, os pacientes com falha no transplante já têm exposição prolongada a medicamentos imunossupressores que podem aumentar o risco de doenças cardiovasculares, câncer e doenças ósseas metabólicas. Não obstante essas questões, nós e outros publicamos uma série de estudos documentando os resultados ruins e enfatizando a necessidade de estudos prospectivos neste subconjunto exclusivo de pacientes com doença renal crônica.9, 12-16 Até o momento, nenhum estudo examinou sistematicamente essa população de pacientes e permanecem questões básicas sobre como lidar com o aloenxerto renal que falhou. Embora existam algumas indicações claras para remoção cirúrgica emergencial do aloenxerto que falhou (nefrectomia), o uso eletivo de nefrectomia é altamente variável e pouco descrito.17-19 A lesão imunológica aguda (rejeição) no transplante malsucedido pode ocorrer enquanto o aloenxerto permanecer in situ e pode causar sintomas locais e sistêmicos. Além disso, o aloenxerto malsucedido pode promover inflamação crônica levando à desnutrição, anemia e doença cardiovascular.20, 21 Nenhum estudo prospectivo examinou se a nefrectomia e a descontinuação dos medicamentos imunossupressores são preferíveis à manutenção do aloenxerto que falhou. Se o aloenxerto for retido, não se sabe se o risco de exposição contínua a medicamentos imunossupressores supera o risco de rejeição aguda ou inflamação crônica quando esses medicamentos são descontinuados. É importante ressaltar que o manejo do aloenxerto que falhou pode afetar a alossensibilização,22-24 um determinante primário da capacidade do paciente de se submeter a um novo transplante.

Este estudo observacional prospectivo é um primeiro passo necessário na definição da estratégia de gerenciamento ideal para esta população única e crescente de pacientes. As perguntas primárias e secundárias da pesquisa determinarão a associação de (i) uso de drogas imunossupressoras e (ii) nefrectomia eletiva com resultados clínicos, incluindo morte, sepse e rejeição. É importante ressaltar que o estudo também determinará a associação dessas exposições com alossensibilização (anticorpos anti-HLA). As informações obtidas irão informar o desenho de futuros estudos intervencionistas que definirão definitivamente a melhor forma de lidar com esses pacientes complexos.