Niepowodzenie przeszczepu nerki

Transplantacja jest najlepszą metodą leczenia pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek.1 Jednak pomimo opracowania silnych leków immunosupresyjnych, przeszczep nadal nie zapewnia większości pacjentów dożywotniej wolności od dializ. Okres półtrwania (czas do 50% niepowodzenia) przeszczepu nerki od zmarłego dawcy wynosi zaledwie 10,5 roku.4, 5 Wraz ze wzrostem liczby pacjentów, którzy otrzymali przeszczep ponad dziesięć lat temu, szybko rośnie również liczba pacjentów z nieudanymi przeszczepami, którzy muszą albo wrócić na dializy, albo poddać się powtórnemu przeszczepowi.6 Ponowny przeszczep jest zdecydowanie najlepszą opcją dla tych pacjenci.8 Jednak w Kanadzie tylko 10% pacjentów z niepowodzeniem pierwszego przeszczepu otrzyma drugi przeszczep.9 W związku z tym niepowodzenie przeszczepu jest obecnie piątą najczęstszą indywidualną przyczyną rozpoczynania dializy w Kanadzie.6,10 Przeżycie po niepowodzeniu przeszczepu jest bardzo słabe, z 40% śmiertelnością w ciągu pierwszych 5 lat po rozpoczęciu dializy.9, 11, 12 Dla porównania, 5-letnia śmiertelność pacjentów dializowanych de novo, w tym tych, którzy nie są nawet kandydatami do przeszczepu, wynosi 50%, 6, 10, podczas gdy wśród biorców pierwszego przeszczepu < 10%. Charakterystyka populacji pacjentów z niepowodzeniem przeszczepu ogranicza ważność takich porównań z innymi pacjentami z przewlekłą chorobą nerek. Pacjenci z niepowodzeniem przeszczepu byli początkowo wybierani do przeszczepu ze względu na ich korzystny wiek i stan zdrowia, a tym samym różnią się od niewyselekcjonowanych pacjentów dializowanych incydentalnie de novo. Podobnie, w przeciwieństwie do biorców przeszczepu po raz pierwszy, pacjenci z niepowodzeniem przeszczepu są już przez dłuższy czas narażeni na leki immunosupresyjne, które mogą zwiększać ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, raka i metabolicznych chorób kości. Niezależnie od tych kwestii, my i inni opublikowaliśmy szereg badań dokumentujących słabe wyniki i podkreślających potrzebę badań prospektywnych w tej wyjątkowej podgrupie pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.9, 12-16 Do tej pory żadne badanie nie zbadało systematycznie tej populacji pacjentów, a podstawowe pytania dotyczące postępowania z nieudanym alloprzeszczepem nerki pozostają. Chociaż istnieją pewne wyraźne wskazania do pilnego chirurgicznego usunięcia nieudanego alloprzeszczepu (nefrektomia), planowe zastosowanie nefrektomii jest bardzo zróżnicowane i słabo opisane.17-19 Ostre uszkodzenie immunologiczne (odrzucenie) w przypadku nieudanego przeszczepu może wystąpić, o ile alloprzeszczep pozostaje in situ i może powodować zarówno objawy miejscowe, jak i ogólnoustrojowe. Ponadto nieudany alloprzeszczep może sprzyjać przewlekłemu zapaleniu prowadzącemu do niedożywienia, anemii i chorób układu krążenia.20, 21 W żadnym prospektywnym badaniu nie oceniano, czy nefrektomia i odstawienie leków immunosupresyjnych jest lepsze od zachowania nieudanego alloprzeszczepu. Jeśli alloprzeszczep zostanie zachowany, nie wiadomo, czy ryzyko dalszej ekspozycji na leki immunosupresyjne przewyższa ryzyko ostrego odrzucenia lub przewlekłego stanu zapalnego po odstawieniu tych leków. Co ważne, postępowanie z nieudanym alloprzeszczepem może mieć wpływ na allosensybilizację, 22-24 główny wyznacznik zdolności pacjenta do poddania się powtórnemu przeszczepowi.

To prospektywne badanie obserwacyjne jest niezbędnym pierwszym krokiem w określeniu optymalnej strategii postępowania dla tej wyjątkowej i rosnącej populacji pacjentów. Podstawowe i drugorzędne pytania badawcze określą związek (i) przyjmowania leków immunosupresyjnych i (ii) planowej nefrektomii z wynikami klinicznymi, w tym zgonem, posocznicą i odrzuceniem. Co ważne, badanie określi również związek tych ekspozycji z allosensytyzacją (przeciwciała anty-HLA). Uzyskane informacje posłużą do projektowania przyszłych badań interwencyjnych, które definitywnie określą, jak najlepiej postępować z tymi złożonymi pacjentami.