Nyretransplantationsfejl

Transplantation er den bedste behandling for patienter med nyresygdom i slutstadiet.1 Men på trods af udviklingen af ​​kraftig immunsuppressiv medicin, giver transplantation stadig ikke de fleste patienter livslang frihed fra dialyse. Halveringstiden (tid til 50 % svigt) for en afdød donor nyretransplantation er kun 10,5 år.4, 5 I takt med at antallet af udbredte patienter, der modtog en transplantation for mere end ti år siden stiger, stiger antallet af patienter med fejlslagne transplantationer, som enten skal tilbage til dialyse eller gentagen transplantation, også hurtigt.6 Gentagen transplantation er klart den bedste mulighed for disse patienter.8 Men i Canada vil kun 10 % af patienter med første transplantationsfejl modtage en anden transplantation.9 Følgelig er transplantationssvigt nu den femte førende individuelle årsag til dialysestart i Canada.6, 10 Overlevelsen efter transplantationsfejl er meget dårlig med 40 % dødelighed i de første 5 år efter påbegyndelse af dialyse.9, 11, 12 Til sammenligning er 5-års dødeligheden for de novo hændelige dialysepatienter, inklusive dem, der ikke engang er transplantationskandidater, 50 %, 6, 10, mens den for første transplantationsmodtagere er < 10 %.6, 10 Men den unikke karakteristika for transplantationssvigtpopulationen begrænser validiteten af ​​sådanne sammenligninger med andre patienter med kronisk nyresygdom. Patienter med transplantationssvigt blev oprindeligt udvalgt til at gennemgå transplantation på grund af deres gunstige alder og helbredstilstand og adskiller sig således fra uvalgte de novo-hændelsesdialysepatienter. Tilsvarende, i modsætning til førstegangstransplantationsmodtagere, har patienter med transplantationssvigt allerede langvarig eksponering for immunsuppressiv medicin, der kan øge risikoen for hjerte-kar-sygdomme, cancer og metabolisk knoglesygdom. På trods af disse problemer har vi og andre offentliggjort en række undersøgelser, der dokumenterer de dårlige resultater og understreger behovet for prospektive undersøgelser i denne unikke undergruppe af patienter med kronisk nyresygdom.9, 12-16 Indtil nu har ingen undersøgelse systematisk undersøgt denne patientpopulation, og der er stadig grundlæggende spørgsmål om, hvordan man håndterer det mislykkede nyre-allotransplantat. Selvom der er nogle klare indikationer for emergent kirurgisk fjernelse af det mislykkede allotransplantat (nefrektomi), er den elektive brug af nefrektomi meget varierende og dårligt beskrevet.17-19 Akut immunologisk skade (afstødning) i den mislykkede transplantation kan forekomme, så længe allotransplantatet forbliver in situ, og kan forårsage både lokale og systemiske symptomer. Derudover kan det mislykkede allotransplantat fremme kronisk inflammation, der fører til underernæring, anæmi og hjerte-kar-sygdomme.20, 21 Ingen prospektive undersøgelser har undersøgt, om nefrektomi og seponering af immunsuppressiv medicin er at foretrække frem for at bibeholde det mislykkede allotransplantat. Hvis allotransplantatet bibeholdes, vides det ikke, om risikoen for fortsat eksponering for immunsuppressiv medicin opvejer risikoen for akut afstødning eller kronisk inflammation, når disse lægemidler seponeres. Vigtigt er det, at håndtering af det mislykkede allotransplantat kan påvirke allosensibilisering,22-24 en primær determinant for en patients evne til at gennemgå gentagen transplantation.

Dette prospektive observationsstudie er et nødvendigt første skridt i at definere den optimale håndteringsstrategi for denne unikke og voksende patientpopulation. De primære og sekundære forskningsspørgsmål vil bestemme sammenhængen mellem (i) immunsuppressiv medicinbrug og (ii) elektiv nefrektomi med kliniske resultater, herunder død, sepsis og afstødning. Det er vigtigt, at undersøgelsen også bestemmer sammenhængen mellem disse eksponeringer og allosensibilisering (anti-HLA-antistoffer). Den opnåede information vil informere udformningen af ​​fremtidige interventionelle undersøgelser, som definitivt vil definere, hvordan man bedst håndterer disse komplekse patienter.