Studie menstruačních nepravidelností a endometriální patologie u žen podstupujících bariatrickou chirurgii

Obezita je podle Světové zdravotnické organizace kvalitativně definována jako „abnormální nebo nadměrné hromadění tuku, které může poškodit zdraví. Odhaduje se, že obezita vede v USA každý rok k 280 000 úmrtím, což z ní činí druhou nejčastější příčinu úmrtí, kterým lze předejít, hned po tabáku[1]. Obezita vede ke zvýšenému riziku několika druhů rakoviny, zejména rakoviny endometria, která je čtvrtou nejčastější rakovinou v USA, přičemž 40 000 postižených žen v roce 2008 představovalo 6 % všech odhadovaných rakovin [2]. Nedávný nárůst rakoviny endometria byl paralelní s nárůstem obezity [3]. Relativní riziko vzniku karcinomu endometria u obézní ženy se zvyšuje úměrně se zvyšujícím se indexem tělesné hmotnosti (BMI – hmotnost v kilogramech dělená výškou v metrech na druhou)[4]. Riziko může být 2–3krát [12,13] nebo až 10krát vyšší u žen s nadváhou větší než 50 liber [5]. Nejnovější kohortová studie z Norska prokázala zvýšené upravené relativní riziko založené na BMI 4,28 pro BMI 35–39 a 6,36 pro BMI 40 nebo více [6]. Morbidně obézní ženy mají také 23krát vyšší pravděpodobnost, že budou mít prekancerózní stav endometria ve srovnání s ženami s normální hmotností [7].

Souvislost obezity s karcinomem endometria je dobře prokázaná již více než 20 let[5, 8]. U nejběžnějšího histologického podtypu (endometrioidní adenokarcinom) je rozvoj karcinomu endometria stimulován přítomností estrogenu. U obézních pacientů je tuková tkáň zodpovědná za zvýšení hladiny endogenních estrogenů prostřednictvím přeměny androgenů na estrogeny[9]. To také vede k relativnímu poklesu progesteronu, který normálně „chrání“ děložní výstelku před nadměrnou stimulací estrogenem[8]. Obezita ovlivňuje řadu dalších faktorů včetně adiponektinu, leptinu, inzulínu, inzulínového růstového faktoru 1 (IGF-1), tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α), aromatázy a receptoru γ aktivovaného peroxisomovým proliferátorem (PPAR) a potenciální souvislost těchto faktorů ke karcinogenezi musí být ještě objasněna.

V důsledku rostoucí obezity existuje zájem o identifikaci rizikových populací, které by mohly mít prospěch ze screeningu a/nebo prevence. Viola et al zkoumali prevalenci karcinomu endometria a jeho prekurzorů biopsií u 193 asymptomatických obézních žen před a po menopauze (průměrný BMI 35,5 a 37,6 v uvedeném pořadí) a zjistili, že prevalence hyperplazie endometria a rakoviny byla 5,8 % a 1 % u premenopauzálních žen a 12,1 % a 3 % u žen po menopauze[10]. Tyto četnosti mohou být dokonce vyšší u symptomatických žen. Například Schmeler et al hodnotili 188 žen s diagnózou karcinomu endometria před dosažením věku 50 let, 61 % obézních žen mělo nepravidelnou menstruaci, 14 % anamnézu neplodnosti a 35 % mělo diabetes[11]. Výhoda diagnostiky karcinomu endometria jako prekurzorové léze nebo časného stadia je způsobena dramatickým přínosem pro přežití; ženy s onemocněním ve stádiu 1 mají vynikající 5letou míru přežití v rozmezí 80-95 % a přežití dramaticky klesá se zvyšujícím se stádiem. Ženy s onemocněním v časnějším stadiu obecně potřebují méně invazivní a méně morbidní pooperační léčbu.

Univerzální screening všech žen na karcinom endometria se v současnosti nedoporučuje[12, 13]. S trendem výskytu karcinomu endometria u mladších, obézních žen však existuje zvýšená pravděpodobnost, že by screening mohl snížit morbiditu a mortalitu a že u žen s nejvyšším rizikem by mohly být zavedeny preventivní strategie. Kwon a Lu provedli analýzu nákladové efektivity, která porovnávala žádný screening (standardní péče), perorální antikoncepční pilulky jako prevenci a biopsii endometria buď jednou ročně, nebo každý druhý rok po dosažení věku 30 let. Došli k závěru, že riziko karcinomu endometria u vysoce rizikové populace musí být 13krát vyšší než u běžné populace, aby bylo vůbec oprávněno používat perorální antikoncepci jako preventivní opatření [13]. Jiná studie analýzy nákladů potvrdila, že screening karcinomu endometria není u běžné populace opodstatněný, ale že u vysoce rizikové populace může být roční sérový screening účinný a nákladově efektivní [12]. K dnešnímu dni nejsou k dispozici žádné sérové ​​screeningové markery pro karcinom endometria. Předchozí autoři prokázali, že nízké hladiny adiponektinu korelují se zvýšeným výskytem rakoviny endometria. Adiponektin aktivuje dráhu AMPK a dráhu PPAR alfa prostřednictvím dvou různých receptorů a působí tak, že zvyšuje citlivost na inzulín a snižuje zánět. V této populaci je opodstatněné další prospektivní hodnocení adiponektinu a dalších potenciálních biomarkerů, které by korelovalo s obezitou i úbytkem hmotnosti [14–21].

Vzhledem k tomu, že prevalence obezity stále roste a zároveň se začíná snižovat věk v době diagnózy karcinomu endometria, časná identifikace rakoviny nebo předrakovinné změny dělohy se stanou důležitým způsobem, jak snížit morbiditu a mortalitu v této oblasti. stále rostoucí populace obézních žen[22, 23]. Předchozí retrospektivní studie žen podstupujících bariatrickou operaci na UVA prokázala, že rakovina endometria byla jednou z nejčastějších rakovin diagnostikovaných u této morbidně obézní populace a že většina žen byla diagnostikována před bariatrickou operací v průměrném věku 35 let a měla BMI 65 kg/m2 [24]. V současné době však předoperační gynekologické vyšetření u bariatrické chirurgie pro snížení hmotnosti zahrnuje pouze mamograf (pro screening rakoviny prsu) a Pap stěr (pro rakovinu děložního čípku) a dodržování těchto doporučení nebylo dobře zdokumentováno.

Vzhledem k hlubokému dopadu obezity na genezi karcinomu endometria tato studie navrhuje prospektivně vyhodnotit výchozí prevalenci menstruačních nepravidelností a endometriální patologie u morbidně obézních žen, které se chystají vyhodnotit bariatrickou operaci snížení hmotnosti. Populace bariatrické chirurgie je ideální pro definování základních charakteristik této populace, pro posouzení prevalence endometriálních abnormalit a pro stanovení rozdílů v hormonech a markerech odvozených od adipocytů u žen s a bez endometriálních abnormalit a pro posouzení dopadu úbytku hmotnosti na tyto stejné markery. Tato studie může nakonec umožnit identifikaci markerů rizikové stratifikace, které mohou potenciálně identifikovat ženy, které by mohly mít prospěch z cílených strategií prevence rakoviny v budoucí klinické studii.