Studio delle irregolarità mestruali e della patologia endometriale nelle donne sottoposte a chirurgia bariatrica

L'obesità è definita qualitativamente dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, è "un accumulo anormale o eccessivo di grasso che può compromettere la salute. Si stima che l'obesità porti a 280.000 morti ogni anno negli Stati Uniti, rendendola la seconda causa più comune di morte prevenibile solo dopo il tabacco[1]. L'obesità porta ad un aumento del rischio di diversi tumori, in particolare il cancro dell'endometrio che è il quarto tumore più comune negli Stati Uniti con 40.000 donne colpite che rappresentano il 6% di tutti i tumori stimati nel 2008 [2]. Il recente aumento del cancro dell'endometrio è andato di pari passo con l'aumento dell'obesità [3]. Il rischio relativo per una donna obesa di sviluppare il cancro dell'endometrio aumenta proporzionalmente all'aumentare dell'indice di massa corporea (BMI - peso in chilogrammi diviso per altezza in metri quadrati)[4]. Il rischio può essere 2-3 volte [12,13] o fino a 10 volte maggiore per una donna in sovrappeso di oltre 50 libbre [5]. Il più recente studio di coorte norvegese ha dimostrato un aumento del rischio relativo aggiustato basato su un BMI di 4,28 per un BMI di 35-39 e di 6,36 per un BMI di 40 o superiore [6]. Le donne con obesità patologica hanno anche una probabilità 23 volte maggiore di ospitare una condizione endometriale precancerosa rispetto alle donne di peso normale [7]

Il legame dell'obesità con il cancro dell'endometrio è stato stabilito da oltre 20 anni[5, 8]. Per il sottotipo istologico più comune (adenocarcinoma endometrioide), lo sviluppo del cancro dell'endometrio è stimolato dalla presenza di estrogeni. Nei pazienti obesi, il tessuto adiposo è responsabile dell'aumento dei livelli di estrogeni endogeni attraverso la conversione degli androgeni in estrogeni[9]. Ciò si traduce anche in una relativa diminuzione del progesterone, che normalmente "protegge" il rivestimento uterino dall'eccessiva stimolazione da parte degli estrogeni[8]. L'obesità influisce su molti altri fattori tra cui adiponectina, leptina, insulina, fattore di crescita dell'insulina uno (IGF-1), fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α), aromatasi e recettore γ attivato dal proliferatore del perossisoma (PPAR) e il potenziale collegamento di questi fattori alla carcinogenesi deve ancora essere chiarito.

Spinto dall'aumento dell'obesità, c'è interesse nell'identificare le popolazioni a rischio che potrebbero trarre beneficio dallo screening e/o dalla prevenzione. Viola et al. hanno esaminato la prevalenza del cancro dell'endometrio e dei suoi precursori mediante biopsia di 193 donne obese asintomatiche in pre e post-menopausa (BMI medio di 35,5 e 37,6 rispettivamente) e hanno riscontrato che la prevalenza dell'iperplasia e del cancro dell'endometrio era del 5,8% e dell'1% in donne in premenopausa e il 12,1% e il 3% nelle donne in postmenopausa[10]. Questi tassi possono anche essere più alti nelle donne sintomatiche. Ad esempio, Schmeler et al hanno valutato 188 donne con diagnosi di cancro dell'endometrio prima dei 50 anni, il 61% delle donne obese aveva riportato mestruazioni irregolari, il 14% una storia di infertilità e il 35% aveva il diabete[11]. Il vantaggio di diagnosticare il cancro dell'endometrio come lesione precursore o uno stadio iniziale è dovuto a un notevole vantaggio in termini di sopravvivenza; le donne con malattia allo stadio 1 hanno un eccellente tasso di sopravvivenza a 5 anni compreso tra l'80 e il 95% e la sopravvivenza diminuisce drasticamente con l'aumentare dello stadio. Le donne con malattia in fase iniziale generalmente necessitano di trattamenti postoperatori meno invasivi e meno morbosi.

Lo screening universale di tutte le donne per il cancro dell'endometrio non è attualmente raccomandato[12, 13]. Tuttavia, con la tendenza al cancro dell'endometrio che si riscontra nelle donne più giovani e obese, vi è una maggiore probabilità che lo screening possa ridurre la morbilità e la mortalità e che strategie preventive possano essere implementate nelle donne a più alto rischio. Kwon e Lu hanno condotto un'analisi costo-efficacia confrontando l'assenza di screening (standard di cura), le pillole contraccettive orali come prevenzione e la biopsia endometriale ogni anno o ogni due anni dopo i 30 anni. Hanno concluso che il rischio di cancro dell'endometrio in una popolazione ad alto rischio doveva essere 13 volte superiore a quello della popolazione generale per giustificare anche l'uso di contraccettivi orali come misura preventiva [13]. Un altro studio di analisi dei costi ha confermato che lo screening del cancro dell'endometrio non è garantito nella popolazione generale, ma che in una popolazione ad alto rischio, lo screening annuale del siero potrebbe essere efficace e conveniente [12]. Ad oggi, non sono disponibili marcatori di screening sierici nel cancro dell'endometrio. Autori precedenti hanno dimostrato che bassi livelli di adiponectina sono correlati a un aumento del tasso di cancro dell'endometrio. L'adiponectina attiva la via AMPK e la via PPAR alfa attraverso due diversi recettori e funzioni per aumentare la sensibilità all'insulina e diminuire l'infiammazione. Un'ulteriore valutazione prospettica dell'adiponectina e di altri potenziali biomarcatori è giustificata in questa popolazione e correlata sia all'obesità che alla perdita di peso[14-21].

Dato che la prevalenza dell'obesità continua ad aumentare mentre anche l'età al momento della diagnosi del cancro dell'endometrio ha iniziato a diminuire, l'identificazione precoce del cancro o del cambiamento precanceroso dell'utero diventerà un modo importante per ridurre la morbilità e la mortalità in questo popolazione in continua crescita di donne obese[22, 23]. Un precedente studio retrospettivo su donne sottoposte a chirurgia bariatrica presso la UVA ha dimostrato che il cancro dell'endometrio era uno dei tumori più comuni diagnosticati in questa popolazione patologicamente obesa e che la maggior parte delle donne era stata diagnosticata prima della chirurgia bariatrica a un'età media di 35 anni e aveva un BMI di 65 kg/m2 [24]. Tuttavia, attualmente, la valutazione ginecologica preoperatoria per la chirurgia bariatrica per la perdita di peso include solo la mammografia (per lo screening del cancro al seno) e il Pap test (per il cancro cervicale) e l'adesione a queste raccomandazioni non è stata ben documentata.

Dato il profondo impatto dell'obesità sulla genesi del cancro dell'endometrio, questo studio si propone di valutare in modo prospettico la prevalenza al basale delle irregolarità mestruali e della patologia endometriale nelle donne con obesità patologica che si presentano per la valutazione per la chirurgia bariatrica per la perdita di peso. La popolazione di chirurgia bariatrica è ideale per definire le caratteristiche di base di questa popolazione, per valutare la prevalenza delle anomalie endometriali e per determinare le differenze negli ormoni e nei marcatori derivati ​​dagli adipociti nelle donne con e senza anomalie endometriali e per valutare l'impatto della perdita di peso su questi stessi marcatori. In definitiva, questo studio può consentire l'identificazione di marcatori di stratificazione del rischio che possono potenzialmente identificare le donne che potrebbero beneficiare di strategie mirate di prevenzione del cancro in una futura sperimentazione clinica.