Estudio de Irregularidades Menstruales y Patología Endometrial en Mujeres Sometidas a Cirugía Bariátrica

La obesidad, definida cualitativamente por la Organización Mundial de la Salud, es “la acumulación anormal o excesiva de grasa que puede perjudicar la salud. Ahora se estima que la obesidad provoca 280 000 muertes cada año en los EE. UU., lo que la convierte en la segunda causa más común de muerte prevenible solo por detrás del tabaco[1]. La obesidad conduce a un mayor riesgo de varios tipos de cáncer, en particular el cáncer de endometrio, que es el cuarto cáncer más común en los EE. UU. con 40 000 mujeres afectadas que representan el 6 % de todos los cánceres estimados en 2008 [2]. El aumento reciente del cáncer de endometrio ha sido paralelo al aumento de la obesidad [3]. El riesgo relativo de que una mujer obesa desarrolle cáncer de endometrio aumenta proporcionalmente con el aumento del índice de masa corporal (IMC: peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado)[4]. El riesgo puede ser de 2 a 3 veces [12,13] o hasta 10 veces mayor para una mujer con más de 50 libras de sobrepeso [5]. El estudio de cohortes más reciente de Noruega demostró un mayor riesgo relativo ajustado basado en un IMC de 4,28 para un IMC de 35 a 39 y de 6,36 para un IMC de 40 o más [6]. Las mujeres con obesidad mórbida también tienen 23 veces más probabilidades de albergar una afección endometrial precancerosa en comparación con las mujeres de peso normal [7]

El vínculo de la obesidad con el cáncer de endometrio está bien establecido desde hace más de 20 años[5, 8]. Para el subtipo histológico más común (adenocarcinoma endometrioide), el desarrollo de cáncer de endometrio es estimulado por la presencia de estrógeno. En pacientes obesos, el tejido adiposo es responsable de elevar los niveles de estrógenos endógenos a través de su conversión de andrógenos a estrógenos[9]. Esto también da como resultado una disminución relativa de la progesterona, que normalmente "protege" el revestimiento uterino de la sobreestimulación de los estrógenos[8]. La obesidad afecta muchos otros factores, incluidos la adiponectina, la leptina, la insulina, el factor de crecimiento de insulina uno (IGF-1), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la aromatasa y el receptor γ activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR) y el vínculo potencial de estos factores a la carcinogénesis aún no se ha dilucidado.

Impulsado por el aumento de la obesidad, existe interés en identificar poblaciones en riesgo que podrían beneficiarse de la detección y/o la prevención. Viola et al observaron la prevalencia del cáncer de endometrio y sus precursores mediante la biopsia de 193 mujeres obesas premenopáusicas y posmenopáusicas asintomáticas (IMC promedio de 35,5 y 37,6 respectivamente) y encontraron que la prevalencia de hiperplasia endometrial y cáncer era del 5,8 % y el 1 % en mujeres premenopáusicas y 12,1% y 3% en mujeres posmenopáusicas[10]. Estas tasas pueden incluso ser más altas en mujeres sintomáticas. Por ejemplo, Schmeler et al evaluaron a 188 mujeres diagnosticadas con cáncer de endometrio antes de los 50 años, el 61 % de las mujeres obesas habían informado menstruaciones irregulares, el 14 % antecedentes de infertilidad y el 35 % tenían diabetes[11]. La ventaja de diagnosticar el cáncer de endometrio como una lesión precursora o una etapa temprana se debe a un beneficio de supervivencia espectacular; las mujeres con enfermedad en estadio 1 tienen una excelente tasa de supervivencia a 5 años que oscila entre el 80 y el 95 % y la supervivencia cae drásticamente a medida que aumenta el estadio. Las mujeres con enfermedad en etapa más temprana generalmente necesitan tratamientos posoperatorios menos invasivos y menos morbosos.

Actualmente no se recomienda el cribado universal de todas las mujeres para el cáncer de endometrio[12, 13]. Sin embargo, con la tendencia de encontrar cáncer de endometrio en mujeres más jóvenes y obesas, existe una mayor probabilidad de que la detección pueda disminuir la morbilidad y la mortalidad y que se puedan implementar estrategias preventivas en las mujeres de mayor riesgo. Kwon y Lu realizaron un análisis de costo-efectividad comparando la no detección (estándar de atención), las píldoras anticonceptivas orales como prevención y la biopsia endometrial, ya sea anualmente o cada dos años después de los 30 años. Llegaron a la conclusión de que el riesgo de cáncer de endometrio en una población de alto riesgo debía ser 13 veces mayor que el de la población general para justificar el uso de anticonceptivos orales como medida preventiva [13]. Otro estudio de análisis de costos confirmó que la detección del cáncer de endometrio no está justificada en la población general, pero que en una población de alto riesgo, la detección anual en suero podría ser eficaz y rentable [12]. Hasta la fecha, no hay marcadores de detección en suero disponibles en el cáncer de endometrio. Autores anteriores han demostrado que los niveles bajos de adiponectina se correlacionan con una mayor tasa de cáncer de endometrio. La adiponectina activa la vía AMPK y la vía PPAR alfa a través de dos receptores y funciones diferentes para aumentar la sensibilidad a la insulina y disminuir la inflamación. Se justifica una evaluación prospectiva adicional de la adiponectina y otros biomarcadores potenciales en esta población y para correlacionar tanto la obesidad como la pérdida de peso [14-21].

Dado que la prevalencia de la obesidad continúa aumentando, mientras que la edad al momento del diagnóstico del cáncer de endometrio también ha comenzado a disminuir, la identificación temprana del cáncer o el cambio precanceroso del útero se convertirá en una forma importante de disminuir la morbilidad y mortalidad en este población cada vez mayor de mujeres obesas [22, 23]. Un estudio retrospectivo previo de mujeres que se sometieron a cirugía bariátrica en la UVA demostró que el cáncer de endometrio era uno de los cánceres más comunes diagnosticados en esta población con obesidad mórbida, y que la mayoría de las mujeres fueron diagnosticadas antes de la cirugía bariátrica a una edad promedio de 35 años y tenían un IMC de 65kg/m2 [24]. Sin embargo, actualmente, la evaluación ginecológica preoperatoria para la cirugía bariátrica para bajar de peso incluye solo una mamografía (para detectar el cáncer de mama) y una prueba de Papanicolaou (para el cáncer de cuello uterino), y el cumplimiento de estas recomendaciones no ha sido bien documentado.

Dado el profundo impacto de la obesidad en la génesis del cáncer de endometrio, este estudio propone evaluar prospectivamente la prevalencia inicial de irregularidades menstruales y patología endometrial en mujeres con obesidad mórbida que se presentan para evaluación de cirugía bariátrica de pérdida de peso. La población de cirugía bariátrica es ideal para definir las características basales de esta población, para evaluar la prevalencia de anomalías endometriales y para determinar las diferencias en los marcadores derivados de hormonas y adipocitos en mujeres con y sin anomalías endometriales y para evaluar el impacto de la pérdida de peso en estos mismos marcadores. En última instancia, este estudio puede permitir la identificación de marcadores de estratificación de riesgo que potencialmente pueden identificar a las mujeres que podrían beneficiarse de estrategias específicas de prevención del cáncer en un ensayo clínico futuro.