Studie av menstruasjonsuregelmessigheter og endometrial patologi hos kvinner som gjennomgår fedmekirurgi

Fedme er definert kvalitativt av Verdens helseorganisasjon, er "unormal eller overdreven fettansamling som kan svekke helsen. Fedme anslås nå å føre til 280 000 dødsfall hvert år i USA, noe som gjør det til den nest vanligste årsaken til forebyggbar død bare etter tobakk[1]. Overvekt fører til økt risiko for flere kreftformer, spesielt endometriekreft som er den fjerde vanligste amerikanske kreften med 40 000 berørte kvinner som står for 6 % av alle estimerte krefttilfeller i 2008 [2]. Den nylige økningen i endometriekreft har parallelt med økningen i fedme [3]. Den relative risikoen for en overvektig kvinne å utvikle endometriekreft øker proporsjonalt med økende kroppsmasseindeks (BMI - vekt i kilogram dividert med høyde i meter i kvadrat)[4]. Risikoen kan være 2-3 ganger [12,13] eller opptil 10 ganger større for en kvinne som er mer enn 50 pounds overvektig [5]. Den siste kohortstudien fra Norge viste økt justert relativ risiko basert på BMI på 4,28 for en BMI på 35-39 og 6,36 for en BMI på 40 eller over [6]. Sykelig overvektige kvinner har også 23 ganger større sannsynlighet for å ha en precancerøs endometrietilstand sammenlignet med normalvektige kvinner [7]

Sammenhengen mellom fedme og endometriekreft har vært veletablert i over 20 år[5, 8]. For den vanligste histologiske subtypen (endometrioid adenokarsinom) stimuleres utviklingen av endometriekreft av tilstedeværelsen av østrogen. Hos overvektige pasienter er fettvev ansvarlig for å heve endogene østrogennivåer gjennom omdannelsen av androgener til østrogener [9]. Dette resulterer også i en relativ reduksjon i progesteron, som normalt 'beskytter' livmorslimhinnen mot overstimulering av østrogen[8]. Overvekt påvirker flere andre faktorer, inkludert adiponektin, leptin, insulin, insulinvekstfaktor én (IGF-1), tumornekrosefaktor alfa (TNF-α), aromatase og peroksisomproliferatoraktivert reseptor γ (PPAR) og den potensielle koblingen til disse faktorene karsinogenesen er ennå ikke klarlagt.

Fremdrevet av økende fedme, er det interesse for å identifisere risikopopulasjoner som kan ha nytte av screening og/eller forebygging. Viola et al så på forekomsten av endometriekreft og dens forløpere ved å biopsiere 193 asymptomatiske pre- og postmenopausale overvektige kvinner (gjennomsnittlig BMI på henholdsvis 35,5 og 37,6) og fant at prevalensen av endometriehyperplasi og kreft var 5,8 % og 1 % i premenopausale kvinner og 12,1 % og 3 % hos postmenopausale kvinner[10]. Disse frekvensene kan til og med være høyere hos symptomatiske kvinner. For eksempel evaluerte Schmeler et al 188 kvinner diagnostisert med endometriekreft før fylte 50 år, 61 % av de overvektige kvinnene hadde rapportert uregelmessig menstruasjon, 14 % en historie med infertilitet, og 35 % hadde diabetes [11]. Fordelen med å diagnostisere endometriekreft som forløperlesjon eller et tidlig stadium skyldes en dramatisk overlevelsesfordel; kvinner med stadium 1 sykdom har en utmerket 5 års overlevelsesrate som varierer mellom 80-95 %, og overlevelsen synker dramatisk etter hvert som stadiet øker. Kvinner med tidligere stadium av sykdom trenger generelt mindre invasive og mindre sykelige postoperative behandlinger.

Universell screening av alle kvinner for endometriekreft er foreløpig ikke anbefalt [12, 13]. Men med trenden med endometriekreft hos yngre, overvektige kvinner, er det en økt sannsynlighet for at screening kan redusere sykelighet og dødelighet og at forebyggende strategier kan implementeres hos kvinner med høyest risiko. Kwon og Lu gjennomførte en kostnadseffektivitetsanalyse som sammenlignet ingen screening (standardbehandling), p-piller som forebygging og endometriebiopsi enten årlig eller annethvert år etter fylte 30 år. De konkluderte med at risikoen for endometriekreft i en høyrisikopopulasjon måtte være 13 ganger større enn den generelle befolkningen for å til og med rettferdiggjøre bruk av orale prevensjonsmidler som et forebyggende tiltak [13]. En annen kostnadsanalysestudie bekreftet at endometriekreftscreening ikke er berettiget i den generelle befolkningen, men at i en høyrisikopopulasjon kan årlig serumscreening være effektiv og kostnadseffektiv [12]. Til dags dato er det ingen serumscreeningsmarkører tilgjengelig ved endometriekreft. Tidligere forfattere har vist at lave adiponektinnivåer korrelerer med økt forekomst av endometriekreft. Adiponectin aktiverer AMPK-banen og PPAR-alfa-banen gjennom to forskjellige reseptorer og fungerer for å øke insulinfølsomheten og redusere betennelse. Ytterligere prospektiv evaluering av adiponectin og andre potensielle biomarkører er berettiget i denne populasjonen og for å korrelere med både fedme og vekttap [14-21].

Gitt at forekomsten av fedme fortsetter å øke mens alderen ved diagnostisering av endometriekreft også har begynt å synke, vil tidlig identifisering av kreft eller pre-kreft forandring av livmoren bli en viktig måte å redusere sykelighet og dødelighet i dette. stadig voksende populasjon av overvektige kvinner[22, 23]. En tidligere retrospektiv studie av kvinner som gjennomgikk fedmekirurgi ved UVA viste at endometriekreft var en av de vanligste kreftformene som ble diagnostisert i denne sykelig overvektige befolkningen, og at de fleste kvinner ble diagnostisert før fedmeoperasjonen i en gjennomsnittsalder på 35 og hadde en BMI på 65 kg/m2 [24]. Likevel inkluderer den preoperative gynekologiske evalueringen for fedmekirurgi for vekttap kun mammografi (for å screene for brystkreft) og celleprøve (for livmorhalskreft), og overholdelse av disse anbefalingene er ikke godt dokumentert.

Gitt den dype innvirkningen av fedme på opprinnelsen til endometriekreft, foreslår denne studien å prospektivt evaluere grunnlinjeprevalensen av menstruasjonsuregelmessigheter og endometriepatologi hos sykelig overvektige kvinner som presenterer for evaluering for bariatrisk vekttapkirurgi. Fedmekirurgipopulasjonen er ideell for å definere grunnlinjekarakteristikker for denne populasjonen, for å vurdere prevalensen av endometrieabnormaliteter og for å bestemme forskjeller i hormoner og adipocyttavledede markører hos kvinner med og uten endometrieabnormiteter og for å vurdere effekten av vekttap på de samme markørene. Til syvende og sist kan denne studien tillate identifiseringsrisikostratifiseringsmarkører som potensielt kan identifisere kvinner som kan ha nytte av målrettede kreftforebyggingsstrategier i en fremtidig klinisk studie.