Studie van menstruele onregelmatigheden en endometriumpathologie bij vrouwen die bariatrische chirurgie ondergaan

Obesitas, kwalitatief gedefinieerd door de Wereldgezondheidsorganisatie, is "abnormale of overmatige vetophoping die de gezondheid kan schaden. Obesitas leidt nu naar schatting tot 280.000 sterfgevallen per jaar in de VS, waardoor het na tabak de op een na meest voorkomende oorzaak van vermijdbare sterfte is[1]. Obesitas leidt tot een verhoogd risico op verschillende vormen van kanker, met name endometriumkanker, de vierde meest voorkomende vorm van kanker in de VS met 40.000 getroffen vrouwen, goed voor 6% van alle geschatte kankers in 2008 [2]. De recente toename van endometriumkanker loopt parallel met de toename van obesitas [3]. Het relatieve risico voor een zwaarlijvige vrouw om endometriumkanker te ontwikkelen neemt proportioneel toe met toenemende body mass index (BMI - gewicht in kilogram gedeeld door lengte in vierkante meters)[4]. Het risico kan 2-3 keer zijn [12,13] of tot 10 keer groter voor een vrouw met meer dan 50 pond overgewicht [5]. De meest recente cohortstudie uit Noorwegen toonde een verhoogd gecorrigeerd relatief risico aan op basis van een BMI van 4,28 voor een BMI van 35-39 en 6,36 voor een BMI van 40 of hoger [6]. Vrouwen met morbide obesitas hebben ook 23 keer meer kans op een precancereuze endometriumaandoening in vergelijking met vrouwen met een normaal gewicht [7]

Het verband tussen obesitas en endometriumkanker is al meer dan 20 jaar goed ingeburgerd [5, 8]. Voor het meest voorkomende histologische subtype (endometrioïde adenocarcinoom) wordt de ontwikkeling van endometriumkanker gestimuleerd door de aanwezigheid van oestrogeen. Bij zwaarlijvige patiënten is vetweefsel verantwoordelijk voor het verhogen van de endogene oestrogeenspiegels door de omzetting van androgenen in oestrogenen [9]. Dit resulteert ook in een relatieve afname van progesteron, dat normaal gesproken het baarmoederslijmvlies 'beschermt' tegen overstimulatie door oestrogeen[8]. Obesitas heeft invloed op meerdere andere factoren, waaronder adiponectine, leptine, insuline, insulinegroeifactor één (IGF-1), tumornecrosefactor-alfa (TNF-α), aromatase en peroxisoomproliferator-geactiveerde receptor γ (PPAR) en de mogelijke koppeling van deze factoren tot carcinogenese is nog niet opgehelderd.

Aangedreven door toenemende zwaarlijvigheid, is er belangstelling voor het identificeren van risicopopulaties die baat zouden kunnen hebben bij screening en/of preventie. Viola et al keken naar de prevalentie van endometriumkanker en zijn voorlopers door biopsie van 193 asymptomatische pre- en postmenopauzale zwaarlijvige vrouwen (gemiddelde BMI van respectievelijk 35,5 en 37,6) en vonden de prevalentie van endometriumhyperplasie en -kanker 5,8% en 1% in premenopauzale vrouwen en 12,1% en 3% bij postmenopauzale vrouwen[10]. Deze percentages kunnen zelfs hoger zijn bij symptomatische vrouwen. Schmeler et al evalueerden bijvoorbeeld 188 vrouwen bij wie endometriumkanker was vastgesteld vóór de leeftijd van 50 jaar, 61% van de zwaarlijvige vrouwen had onregelmatige menstruatie gemeld, 14% had een voorgeschiedenis van onvruchtbaarheid en 35% had diabetes [11]. Het voordeel van het diagnosticeren van endometriumkanker als voorloperlaesie of een vroeg stadium is te danken aan een dramatisch overlevingsvoordeel; vrouwen met ziekte in stadium 1 hebben een uitstekend overlevingspercentage van 5 jaar variërend van 80-95% en de overleving daalt dramatisch naarmate het stadium toeneemt. Vrouwen met een ziekte in een vroeger stadium hebben over het algemeen minder invasieve en minder morbide postoperatieve behandelingen nodig.

Universele screening van alle vrouwen op endometriumkanker wordt momenteel niet aanbevolen[12, 13]. Echter, met de trend dat endometriumkanker wordt gevonden bij jongere, zwaarlijvige vrouwen, is de kans groter dat screening de morbiditeit en mortaliteit kan verminderen en dat preventieve strategieën kunnen worden geïmplementeerd bij de vrouwen met het hoogste risico. Kwon en Lu voerden een kosteneffectiviteitsanalyse uit waarbij geen screening (zorgstandaard), orale anticonceptiepillen als preventie en endometriumbiopsie werden vergeleken, jaarlijks of om de twee jaar na de leeftijd van 30 jaar. Ze concludeerden dat het risico op endometriumkanker in een populatie met een hoog risico 13 keer zo groot moest zijn als dat van de algemene bevolking om zelfs maar het gebruik van orale anticonceptiva als preventieve maatregel te rechtvaardigen [13]. Een ander onderzoek naar kostenanalyse bevestigde dat screening op endometriumkanker niet gerechtvaardigd is in de algemene bevolking, maar dat in een populatie met een hoog risico jaarlijkse serumscreening effectief en kosteneffectief zou kunnen zijn [12]. Tot op heden zijn er geen markers voor serumscreening beschikbaar bij endometriumkanker. Eerdere auteurs hebben aangetoond dat lage adiponectinespiegels correleren met een verhoogd aantal gevallen van endometriumkanker. Adiponectine activeert de AMPK-route en de PPAR-alfa-route via twee verschillende receptoren en functies om de insulinegevoeligheid te verhogen en ontstekingen te verminderen. Verdere prospectieve evaluatie van adiponectine en andere potentiële biomarkers is gerechtvaardigd in deze populatie en correleert met zowel obesitas als gewichtsverlies [14-21].

Aangezien de prevalentie van zwaarlijvigheid blijft toenemen terwijl de leeftijd op het moment van diagnose van endometriumkanker ook begint af te nemen, zal de vroege identificatie van kanker of precancereuze verandering van de baarmoeder een belangrijke manier worden om de morbiditeit en mortaliteit in deze regio te verminderen. steeds groeiende bevolking van zwaarlijvige vrouwen [22, 23]. Een eerdere retrospectieve studie van vrouwen die bariatrische chirurgie bij UVA ondergingen, toonde aan dat endometriumkanker een van de meest voorkomende vormen van kanker was bij deze morbide obese populatie, en dat de meeste vrouwen vóór hun bariatrische chirurgie op een gemiddelde leeftijd van 35 jaar werden gediagnosticeerd en een BMI van 65kg/m2 [24]. Maar momenteel omvat de preoperatieve gynaecologische evaluatie voor bariatrische chirurgie voor gewichtsverlies alleen mammogram (om te screenen op borstkanker) en uitstrijkje (voor baarmoederhalskanker) en de naleving van deze aanbevelingen is niet goed gedocumenteerd.

Gezien de diepgaande impact van obesitas op het ontstaan ​​van endometriumkanker, stelt deze studie voor om prospectief de prevalentie van menstruele onregelmatigheden en endometriumpathologie te evalueren bij morbide obese vrouwen die zich presenteren voor evaluatie voor bariatrische chirurgie voor gewichtsverlies. De populatie bariatrische chirurgie is ideaal om basiskenmerken van deze populatie te definiëren, om de prevalentie van endometriumafwijkingen te beoordelen en om verschillen in hormonen en van vetcellen afgeleide markers bij vrouwen met en zonder endometriumafwijkingen te bepalen en om de impact van gewichtsverlies op dezelfde markers te beoordelen. Uiteindelijk kan deze studie de identificatie van risicostratificatiemarkers mogelijk maken die mogelijk vrouwen kunnen identificeren die baat zouden kunnen hebben bij gerichte kankerpreventiestrategieën in een toekomstige klinische studie.