Tutkimus kuukautisten epäsäännöllisyydestä ja endometriumin patologiasta naisilla, joille tehdään bariatrinen leikkaus

Maailman terveysjärjestö määrittelee lihavuuden laadullisesti, se on "epänormaalia tai liiallista rasvan kertymistä, joka voi heikentää terveyttä. Liikalihavuuden arvioidaan nyt johtavan 280 000 kuolemaan Yhdysvalloissa joka vuosi, mikä tekee siitä toiseksi yleisin estettävissä olevan kuoleman syyn vain tupakan jälkeen[1]. Liikalihavuus lisää riskiä sairastua useisiin syöpiin, varsinkin kohdun limakalvon syöpään, joka on Yhdysvaltain neljänneksi yleisin syöpä, ja 40 000 naista sairastaa 6 prosenttia kaikista arvioiduista syövistä vuonna 2008 [2]. Kohdun limakalvon syövän viimeaikainen lisääntyminen on rinnastanut liikalihavuuden lisääntymiseen [3]. Lihavan naisen suhteellinen riski sairastua kohdun limakalvon syöpään kasvaa suhteessa kehon massaindeksin kasvamiseen (BMI - paino kilogrammoina jaettuna pituuden neliöllä)[4]. Riski voi olla 2–3 kertaa [12,13] tai jopa 10 kertaa suurempi naisella, joka painaa yli 50 kiloa [5]. Viimeisin kohorttitutkimus Norjasta osoitti kohonneen suhteellisen riskin, joka perustuu BMI:ään 4,28, kun BMI on 35–39, ja 6,36, jos BMI on 40 tai enemmän [6]. Sairaalisesti lihavilla naisilla on myös 23 kertaa todennäköisemmin kohdun limakalvon syöpää edeltävä sairaus verrattuna normaalipainoisiin naisiin [7]

Liikalihavuuden yhteys kohdun limakalvon syöpään on ollut vakiintunut jo yli 20 vuoden ajan[5, 8]. Yleisimmällä histologisella alatyypillä (endometrioidinen adenokarsinooma) estrogeenin läsnäolo stimuloi endometriumin syövän kehittymistä. Lihavilla potilailla rasvakudos on vastuussa endogeenisten estrogeenitasojen kohoamisesta muuntamalla androgeenit estrogeeneiksi[9]. Tämä johtaa myös progesteronin suhteelliseen laskuun, joka normaalisti "suojaa" kohdun limakalvoa estrogeenin liialliselta stimulaatiolta[8]. Liikalihavuus vaikuttaa moniin muihin tekijöihin, mukaan lukien adiponektiini, leptiini, insuliini, insuliinin kasvutekijä yksi (IGF-1), tuumorinekroositekijä alfa (TNF-α), aromataasi ja peroksisomiproliferaattorin aktivoima reseptori γ (PPAR) ja näiden tekijöiden mahdollinen yhteys. karsinogeneesiä ei ole vielä selvitetty.

Lisääntyvän liikalihavuuden vauhdittamana on mielenkiintoa tunnistaa riskiryhmät, jotka voisivat hyötyä seulonnasta ja/tai ehkäisystä. Viola ym. tarkastelivat kohdun limakalvosyövän ja sen esiasteiden esiintyvyyttä ottamalla biopsiaa 193 oireettomasta pre- ja postmenopausaalisesta lihavasta naisesta (keskimääräinen painoindeksi 35,5 ja 37,6) ja havaitsivat, että kohdun limakalvon liikakasvun ja syövän esiintyvyys oli 5,8 % ja 1 % premenopausaalisilla naisilla ja 12,1 % ja 3 % postmenopausaalisilla naisilla[10]. Nämä luvut voivat olla jopa korkeampia oireellisilla naisilla. Esimerkiksi Schmeler ym. arvioivat 188 naista, joilla oli diagnosoitu kohdun limakalvosyöpä ennen 50 vuoden ikää, 61 prosentilla lihavista naisista oli raportoitu epäsäännöllisistä kuukautisista, 14 prosentilla oli ollut lapsettomuutta ja 35 prosentilla oli diabetes[11]. Etu kohdun limakalvon syövän diagnosoinnissa esiastevauriona tai varhaisessa vaiheessa johtuu dramaattisesta eloonjäämisedusta; naisilla, joilla on vaiheen 1 sairaus, on erinomainen viiden vuoden eloonjäämisaste, joka vaihtelee välillä 80-95 %, ja eloonjääminen laskee dramaattisesti vaiheen noustessa. Naiset, joilla on aikaisemman vaiheen sairaus, tarvitsevat yleensä vähemmän invasiivisia ja vähemmän sairaita leikkauksen jälkeisiä hoitoja.

Kaikkien naisten yleistä seulontaa kohdun limakalvon syövän varalta ei tällä hetkellä suositella[12, 13]. Koska kohdun limakalvon syöpää havaitaan kuitenkin nuoremmilla, lihavilla naisilla, on todennäköisempää, että seulonta voisi vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta ja että ehkäiseviä strategioita voitaisiin toteuttaa suurimman riskin naisilla. Kwon ja Lu suorittivat kustannustehokkuusanalyysin, jossa verrattiin seulonnan puuttumista (hoidon standardi), ehkäisypillereitä ehkäisynä ja kohdun limakalvon biopsiaa joko vuosittain tai joka toinen vuosi 30 vuoden iän jälkeen. He päättelivät, että riskin sairastua kohdun limakalvon syöpään suuren riskin väestössä oli oltava 13 kertaa suurempi kuin tavallisessa väestössä, jotta ehkäisyvälineiden käyttö olisi edes perusteltua [13]. Toinen kustannusanalyysitutkimus vahvisti, että kohdun limakalvon syövän seulonta ei ole perusteltua väestössä, mutta suuren riskin väestössä vuotuinen seerumiseulonta saattaa olla tehokasta ja kustannustehokasta [12]. Tähän mennessä kohdun limakalvon syöpää varten ei ole saatavilla seerumin seulontamarkkereita. Aikaisemmat kirjoittajat ovat osoittaneet, että alhaiset adiponektiinitasot korreloivat kohdun limakalvosyövän lisääntymisen kanssa. Adiponektiini aktivoi AMPK-reitin ja PPAR-alfa-reitin kahden eri reseptorin kautta ja toimii lisäten insuliiniherkkyyttä ja vähentäen tulehdusta. Adiponektiinin ja muiden mahdollisten biomarkkerien lisäarviointi on perusteltua tässä populaatiossa, ja se korreloi sekä liikalihavuuden että painonpudotuksen kanssa[14-21].

Koska liikalihavuuden esiintyvyys jatkaa kasvuaan samalla kun ikä kohdun limakalvon syövän diagnoosihetkellä on myös alkanut laskea, syövän varhaisesta tunnistamisesta tai syöpää edeltävästä kohdun muutoksesta tulee tärkeä tapa vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta jatkuvasti kasvava lihavien naisten määrä[22, 23]. Aiempi retrospektiivinen tutkimus naisilla, joille tehtiin bariatrinen leikkaus UVA:ssa, osoitti, että kohdun limakalvon syöpä oli yksi yleisimmistä syövistä, jotka on diagnosoitu tässä sairaalloisesti liikalihavassa populaatiossa ja että useimmat naiset diagnosoitiin ennen bariatrista leikkausta keskimäärin 35-vuotiaana ja heidän painoindeksinsä oli 65 kg/m2 [24]. Silti tällä hetkellä leikkausta edeltävä gynekologinen arviointi bariatrisesta painonpudotuksen leikkauksesta sisältää vain mammografian (rintasyövän seulomiseksi) ja Pap-kokeen (kohdunkaulan syövän varalta), eikä näiden suositusten noudattamista ole dokumentoitu hyvin.

Ottaen huomioon liikalihavuuden syvän vaikutuksen kohdun limakalvosyövän syntymiseen, tässä tutkimuksessa ehdotetaan kuukautiskierron epäsäännöllisyyksien ja kohdun limakalvon patologian lähtötilanteen arvioimista sairaalloisesti lihavilla naisilla, jotka saapuvat arvioitavaksi bariatriseen painonpudotusleikkaukseen. Bariatrisen kirurgian populaatio on ihanteellinen määrittämään tämän populaation perusominaisuudet, arvioimaan kohdun limakalvon poikkeavuuksien esiintyvyyttä ja määrittämään hormonien ja rasvasoluista peräisin olevien merkkien eroja naisilla, joilla on kohdun limakalvon poikkeavuuksia ja joilla ei ole niitä, sekä arvioimaan painonpudotuksen vaikutusta näihin samoihin markkereihin. Viime kädessä tämä tutkimus voi mahdollistaa tunnistamisen riskin kerrostumismarkkereita, jotka voivat mahdollisesti tunnistaa naiset, jotka saattavat hyötyä kohdistetuista syövän ehkäisystrategioista tulevassa kliinisessä tutkimuksessa.